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【摘要】 目的 分析护理记录单纠纷隐患产生原因，并探讨相应防范对策。方法 用统一的质量标准检查380份护理记录单，对存在的缺陷分类列出。结果 通过原因分析，认为护理记录单存在的纠纷隐患与病情记录不及时记录简单、陈述不清，病情记录与实际不相符，护理措施与实际不相符，内容空洞不具体，医嘱开具体时间与护士执行时间不相符医护记录不一致等因素有关。结论 加强护士法律知识、业务知识的学习，加强医护交流，通过多环节质量监控，应用奖惩机制，合理使用人力资源等防范措施来应对护理记录单存在的问题，从而提高护理质量，避免医疗纠纷的发生。
【关键词】 护理记录;隐患;对策
Analysis and countermeasures on potential disputes of care records in our hospital
MIAO Feng-e.Department of Nursing，Dongsheng District Hospital，Ordos 017000，China
Objective To analyze the reason of potential disputes in care records，and discuss the corresponding countermeasure.Methods Inspected 380 nursing labels with the unification quality specification，listed the defect.Results Through analysis，we regarded that potential disputes was related to not timely，simple，not clear records，that condition did not match with the actual record，care measures did not match with the actual，content was not specific，doctor’s advice did not match the execution time.Conclusion Strengthens the legal knowledge in nurse，the professional knowledge study，strengthens the medical treatment and nursing exchange，through the multi-link quality monitoring，apply rewards and punishment mechanism，use human resources to deal with the nursing label reasonably，can enhance nursing quality，avoid the medical dispute’s occurrence.
[Key words] nurse records;potential disputes;measurement
护理记录作为病例的一个组成部分，被纳入病例管理作为法律依据，以适应举证责任倒置所需。特别是《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范(试行)》实施后，对护理记录要求更加严格。要求对护理记录客观、真实、准确、及时、完整。但在实际工作中护理记录存在诸多隐患，现就我院存在隐患收集资料进行分析总结，并积极整改，取得了满意效果，减少了护患纠纷的发生，现总结如下。
1 临床资料
随机抽查我院2007年5月至2009年3月护理记录质控检查中存在隐患的病历380份进行分析、质量评价探讨干预对策。
2 结果
380份病历中护理记录隐患分布：护理记录不及时192份，病情记录与实际不相符72份，护理措施与实际不符10份，内容空洞不具体140份，护理记录不一致9份，医嘱开具时间与护士执行时间不相符12份。
3 护理纠纷隐患分析
3.1 及时性和准确性隐患 由于护理记录不准确、不及时而存在纠纷隐患。(1)执行医嘱时间不准确，如医嘱11∶00开出持续低流量吸氧，立即执行。而护理记录单上17∶00才记录给低流量吸氧。(2)未按医嘱上护理级别要求，按时巡视病房并记录，如患者上午8∶00如院，医嘱Ⅰ级护理，下午17∶00才有一次护理记录。(3)静脉输液单不真实，主要表现是输液滴速与实际滴速不吻合，如输液量为500 ml，滴数60滴/min，但1 h就输完了。总之，时间位点不准确，常是临下班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理措施进行记录，这样不仅记录不及时，有时使关键的内容漏记。
3.2 病情记录护理措施及效果评价与实际不相符 由于护理人员素质参差不齐，专科知识掌握不够。对病情的判断缺乏准确性，加之缺乏责任心，没认真检查和评估患者，未认真落实护理措施，就提前做了记录。如按要求Ⅰ级护理患者护理记录30 min记录一次，当班护士未及时巡视病房，但相应时间的护理记录内容却很充实。在当前陪住率高的状况下，护士的各项操作落实与否，护士是否按时巡视病房，家属都十分清楚，一旦发生纠纷，由于护士对病情判断有误或内容虚构，被患方证明病历虚假，不能成为定案的依据[1]。
3.3 记录内容空洞，不具体、缺乏完整性 护理记录和过去交班报告一样，像“流水账”，不是写所“做的”和做“所写的”，有一些关键问题忽略，没有体现专科护理内容，显得空洞。如某一患儿因腹泻入院，在入院后，护理记录除写入院患儿一般情况和治疗手段外，未描述根据腹泻疾病护理常规，护士对患儿的病情观察及采取的护理措施。
3.4 护理记录与医生记录不一致 如医生在一份病历中记载“已向患者家属告知病危”，并开出“Ⅰ级护理”的医嘱。但在相应的护理记录当中不仅显示不出按Ⅰ级护理的要求来观察护理患者，而且护理记录上所描述患者的饮食起居、活动全部正常，甚至于患者的清洁卫生还可以自理。又如在护理记录上写的病情无变化，但医生病程记录是“患者体温39 ℃，诉头晕、头痛、胸闷。”
4 护理记录隐患的对策
4.1 加强护理记录书写的培训 全员培训学习新的《病历书写规范》重点对低年资护士进行培训，对新毕业护士上岗前应进行护理记录书写规范的学习，使护士熟悉并掌握护理记录书写规范。
4.2 增强法律意识 法律、法规是我国卫生法律体系的重要组成部分，涉及诉讼时护理记录将成为诉讼的重要依据[2]。因此我们认真学习《医疗事故处理条例》及其配套文件等法律、法规，加强法律意识和自我保护意识。
4.3 认真学习护理常规将理论知识灵活地运用于实践 各专科可根据专科疾病特点，确定病情观察的重点内容制订专科护理记录书写流程，帮助护士特别是低年资护士更好的掌握护理记录方法，提高书写质量和专科护理水平。
4.4 提高护士观察能力 护理部组织护士长对有代表性的护理记录针对性地分析评价，通过个案分析和护理查房等形式，结合患者的临床表现，指导护士如何去观察，如何记录，使护士有感性认识，提高护士的观察能力和记录水平。
4.5 保持医疗护理记录一致性 加强医护人员之间的交流、沟通，护士养成随时翻看病历的习惯，发现医生的记录与自己的记录不一致时，应找医生及时核实沟通，避免记录不符。
4.6 制订完善护理记录的质控体系 建立二级病历质控网。分层负责，层层把关，实施环节质量与终末质量监控的有机结合。把质量监督的重点，放在具体的护理工作环节上，从护理记录的形成过程抓起。首先要求记录人员要自查自评，进行自我完善控制。其次，护士长、主管护师严格把握记录审签标准，避免审签流于形式，对所审签的记录要做到心中有数，并能提出指导性的意见以减少护理记录带病归案。最后，对归档的病案指定专人复查，以抽查形式及时纠正相关缺陷。
4.7 加强护士在职教育培训 鼓励护士自学大专、本科，提高护士的文化素质和业务水平，从而提高护理记录书写质量。
4.8 重视护士缺编的记录负效应[3] 适当补充编制，通过挖掘工作潜力改变工作方式，提高管理效能加以解决，从人员上保证护理记录质量。
总之，防止护理记录纠纷隐患是一项长期的艰巨任务。有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增强，有赖于全程、全员的参与质控。通过以上措施，我院护理记录书写一步步走向成熟。达到了提高护理质量、保证医疗安全、减少医疗纠纷的作用。
【参考文献】
1 刘鑫.病历规范化书写与举证.北京：华夏出版社，2002，15，16，81.
2 闫桂环.从护理记录的缺陷看举例证置存在的隐患.护理研究，2003，17(7)：800-801.
3 陈秋君.新形势下护理记录缺陷与干预对策.护理研究，2006，20(1):9.
(本文编辑：江 枫)
作者单位：017000 内蒙古，鄂尔多斯东胜区医院护理部