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【摘要】 目的 探讨颈外动脉介入栓塞治疗顽固性鼻血的效果与护理措施。方法 回顾分析10例顽固性鼻血患者颈外动脉介入栓塞治疗的临床护理经验。结果 10例鼻出血患者栓塞成功，无并发症的发生，全部治愈出院。结论 充分做好介入治疗的术前、术后及心理护理，可减少并发症的发生，使患者早日康复出院。
【关键词】 鼻出血;介入治疗;护理
Observation and nursing on interventional treatment for intractable epistaxis
WANG Yong-zhen，QU Wan-ming.Department of Five Senses,Panyu District, Guangzhou City People's Hospital,Guangzhou 511400,China
Objective To evaluate the effect of the transcatheter arterial embolization(TAE) in the treatment of intractable epistaxis and the nursing measures.Methods The data of 10 cases with intractable epistaxis received TAE and clinical nurse was analyzed retrospectively.Result 10 cases were embolized successfully and cured without any complication.Conclusion Enough psychological nursing and pertinent nursing has significant effect on reducing complication.
[Key words] epistaxis;interventional treatment;nursing
顽固性鼻血是耳鼻喉科常见、治疗较棘手的急症，传统的治疗方法如前后鼻孔填塞、颈外动脉分支结扎、微波热凝、激光照射封闭血管等效果不理想，仍有25%～52%的患者的再出血的危险[1]。自1974年Sokolloff应用介入栓塞治疗顽固性鼻血后，介入栓塞治疗顽固性鼻血开始广泛应用于临床，其具有创伤小、见效快、安全可靠的优点，使患者易于接受，并缩短了疗程。2006年9月至2008年6月广州市番禺区人民医院五官科共收治了10例顽固性鼻血患者均采用了颈外动脉介入栓塞治疗后，止血效果满意，无并发症的发生，患者全部治愈出院。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 10例患者中，8例急诊入院，2例平诊入院;男7例，女3例;年龄17～82岁，平均62岁;病情最短1天，最长3年;反复出血次数最多达11次;失血量500～1 200 ml，不明原因出血4例，高血压性出血5例，鼻咽纤维血管瘤1例。10例患者均采用前后鼻孔填塞、微波热凝、激光照射封闭血管措施后仍无法止血。
1.2 方法 采用Selding技术，经右股动脉插管将4～5F猎头导管送到颈外动脉行颈外动脉数字减影血管造影(DSA)，发现出血动脉后进一步将导管送至出血动脉再次行DSA明确出血动脉并排除危险吻合支后用弹簧圈栓子进行栓塞，栓塞完毕后再次行DSA了解栓子位置，然后退出导管。
2 结果
10例顽固性鼻出血患者行颈外动脉DSA显示，8例为单侧出血，2例为双侧出血，所有患者经介入栓塞治疗获得有效的止血，于术后3～9天出院，门诊随诊3～6个月未见复发。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前评估及检查 患者入院后，责任护士对患者的健康状况进行综合评估，了解患者的病情、病史、全身状况，包括生命体征情况，还要了解患者的出血量及出血部位，做好各项常规检查，如血常规、出凝血时间、抽交叉配血等项目。
3.1.2 心理护理 患者多数是经过反复出血、多次行填塞及电凝等措施仍无法止血，患者及家属心理负担大、思想顾虑重，有的甚至产生放弃治疗的想法。责任护士应详细了解患者病情、治疗经过后，并主动关心患者，向他们介绍有关介入治疗的方法、优点及注意事项，术中、术后可能会出现的并发症及预防和处理方法，消除患者的紧张恐惧心理，积极配合治疗。
3.1.3 一般护理 保持口腔卫生，每天用复方硼砂溶液漱口，用4～6次，避免进食刺激性食物，以清淡易消化为主，做好腹股沟区的备皮，注意保持皮肤的清洁干燥，术前按医嘱给予术前用药及碘过敏试验，测量生命体征。
3.1.4 提高介入治疗的安全系数 (1)术前全部患者均行前后鼻孔填塞，即使术中出血导致窒息、休克的可能性亦会大大降低。(2)术前输血可改善患者的基本状况，提高患者特别是术发生出血的患者对手术的耐受性[2]。本组有2例因2天内特发出血约800 ml，术前予以输血改善机体状况，并顺利完成手术。控制原发病，如高血压性鼻出血者应将血压控制好。(3)备好抢救器械和药品。
3.2 术中护理 (1)术中密切配合医生：认真检查所需要的材料，器械数量是否齐全，性能是否完好，全部器材均用肝素生理盐水溶液反复冲洗消毒，以免在术中发生栓塞;(2)建立静脉输液通道：通常在左下肢建立静脉通道，以备术中临时用药和急救时使用，亦方便手术者操作;(3)术中严密观察患者生命体征，做好急救准备，发现异常情况及时配合医生处理。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理 术后给予平卧24 h，测量体温、脉搏、呼吸、血压，每小时1次，特别是伴有高血压的患者，要严密监测血压情况，如有异常情况及时报告医生处理，防止因血压升高而再次引起出血。
3.3.2 穿刺部位的观察 右下肢制动24 h，不能做屈曲动作，腹股沟穿弹力绷带加压包扎，注意松紧度，再用1 kg沙袋压迫6～8 h，以达到止血和防止血肿的形成。并定时观察穿点周围有无渗血，穿刺肢体的足背动脉搏动情况。
3.3.3 留置鞘管的护理 留置鞘管一般在24 h后拔除，拔出鞘管时由于按压的不当或患者紧张疼痛可引起心律失常、冠脉痉挛等[3]，因此，在拔管前应做好心理护理，嘱患者放松，并严密监测意识、血压等变化。
3.3.4 饮食与活动 术后饮食一般以营养丰富、清淡易消化为主高血压患者应低盐、低脂饮食，多吃维生素、纤维素丰富的食物，特别是老年及高血压性出血患者，要防止因便秘引起腹压增高而诱发鼻出血，术后一般在24 h后可下床活动，但切勿动作过急，应注意循序渐进，保证安全。
3.3.5 鼻腔填塞的护理 嘱患者不要随意拉扯暴露在鼻腔外的填塞球丝线，防止填塞球脱落引起窒息，填塞物一般在48 h内全部抽出，鼻腔填塞物拔除后匆用力擤鼻及挖鼻，避免鼻黏膜损伤而再次引发出血，嘱患者多漱口，减少口腔异味，保持口腔卫生。
3.3.6 并发症的观察及处理
3.3.6.1 穿刺部位出血或血肿 穿刺部位出血、血肿是最常见的并发症，其表现为局部青紫、淤血肿块、血肿较大时可压迫静脉引起静脉炎，压迫动脉引起远端动脉搏动减弱或消失，预防方法是在穿刺点局部加压包扎，并用沙袋压迫，肢体要制动24 h，并嘱患者避免剧烈咳嗽，打喷嚏。高血压患者术前应用药物控制血压。术后应加强对患者的巡视护理。
3.3.6.2 血栓形成和栓塞 血栓形成和栓塞是DSA检查和介入治疗的严重并发症，如股动脉血栓形成，表现足背动脉搏动消失，肢体发凉，皮肤温度低，肢体疼痛，麻木等症状。如颈内动脉系统血管栓塞，则表现脑梗死症状，依血管栓塞部位出现相应症状，如偏瘫、失明、面瘫、脑神经损害、昏迷、抽搐、脑水肿，严重者可致死亡，因此在术中、术后都要加强监视护理，密切观察病情变化，如瞳孔、意识、血压、脉搏、呼吸及肢体运动、动脉搏动等情况，以便及时发现和处理。
3.3.6.3 栓塞后综合征 头颈部血管栓塞后出现发热、头痛为最常见并发症[4]。本组6例患者出现轻重不同症状发生。嘱患者精神放松，告知症状可在3～7天内症状消失，自行恢复，一般无需特殊处理。如反应严重的可予以氧气吸入、按医嘱使用止痛药或地塞米松。
3.3.7 出院指导 嘱出院后要劳逸结合，注意休息，避免重体力劳动，防治鼻腔炎症，防止鼻黏膜干燥，保持情绪舒畅，高血压者应严格控制血压，饮食以清淡、高维生素、高蛋白易消化为主。
4 小结
顽固性的鼻腔出血特别是中老年合并有高血压、动脉硬化的出血，出血较多且不易止，加上反复的填塞等止血措施未能见效，使患者的心理产生极大的影响，更给治疗、护理带来难度，有部分动脉出血病情凶险，甚至会危及生命，需要快且有效的止血措施。颈外动脉介入治疗顽固性鼻腔出血，因对其出血血管具有针对性的栓塞作用，可以达到完全止血的疗效，并具有创伤小、出血少、痛苦小、切口较开放、手术美观、感染机会少、并发症少恢复快等优点。因此在临床上广泛应用。我科收治的10例顽固性鼻出血患者行颈外动脉介入治疗，全部栓塞成功，并采取针对性的护理措施和心理护理提供合理饮食与康复指导，细致观察病情，预防发生并发症，全部患者治愈出院，门诊随诊3～6个月未见复发。
【参考文献】
1 孙增涛，刘作勤，周存升，等.经导管动脉栓塞治疗创伤性顽固性鼻出血.医学影像学杂志，2003，13(7)：458-460.
2 张萍，罗燕云.选择性血管内栓塞治疗难治性鼻出血的临床分析.临床鼻喉科杂志，2003，17(11)：657-658.
3 鹿咏红，刘燕.选择性动脉内栓塞治疗严重鼻腔大出血的护理.实用护理杂志，2002，18(4)：39.
4 戴菁，陈康.超选择血管栓塞治疗顽固性鼻出血术后及并发症护理.实用医技杂志，2005，12(21)：3152.
(本文编辑：李倩倩)
作者单位：511400 广东，广州市番禺区人民医院五官科