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【摘要】 目的 观察护理干预对弥漫性轴索损伤(DAI)(Ⅲ型及Ⅳ型)生活质量的影响。方法 对患者入院后GCS评分，据评分制定护理措施，采用呼吸道管理、亚低温、鼻饲营养支持及加强基础护理。结果 通过一系列细致周到的护理，降低了患者的死亡率、致残率，提高了患者的生存质量。结论 增强家属对患者治疗的信心，减少并发症发生。
【关键词】 弥漫性轴索损伤;呼吸道管理;亚低温;鼻饲营养支持
弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)(Ⅲ型及Ⅳ型)为重型闭合颅脑损伤，是造成伤后植物生存严重致残及死亡的常见原因[1]。它是暴力随惯性由浅入深向前造成深部结构的脑损伤，导致轴索不同程度受损，临床表现：长时间昏迷，其表现与CT影像不一致，MRI应用对DAI的分辨率尤其对针尖大小的出血及非出血性病灶均能分辨出，提高了对DAI的诊断[2]。
1 临床资料
1.1 一般资料 河北医科大学第三医院神经外科于2004年至2008年收治DAI 76例，入院评估为DAI(Ⅲ型及Ⅳ型)的51例，其中男43例，女8例，年龄8～72岁，全部病例均经MRI证实。经过4周的治疗，死亡2例，神志清醒27例，浅昏迷19例，中度昏迷3例。
1.2 临床症状 持续昏迷3周以上，入院GCS评分3～6分，呼吸急促，机体呈现去皮层强直或去脑僵直，瞳孔对光反射迟钝或瞳孔时大时小，眼位不正，高热，体温在38 ℃以上，一般不伴有引起颅内压增高的脑挫裂伤及颅内血肿病灶[3]，预后差，除与中枢性功能衰竭外还与持久意识障碍引起多系统并发症有关[4]。
1.3 治疗 DAI(Ⅲ型及Ⅳ型)均采用综合治疗，继发血肿(出血>30 ml)要及时手术。(1)保持呼吸道通畅，全部病例均给氧气吸入，呼吸功能衰竭者用高频率人工呼吸机(本组23例)或行气管切开(本组35例)。(2)及早应用亚低温疗法。(3)钙通道阻滞剂使用及时，如尼莫通。(4)应用氧自由基清除剂，如甘露醇、甲强龙。(5)催醒剂，如纳洛酮。(6)长时间昏迷，早期应用鼻饲肠内营养。(7)维持水电解质平衡。(8)恢复期高压氧疗法。
2 护理
2.1 保持呼吸道通畅 及时吸出口腔、鼻腔分泌物及呕吐物。呼吸衰竭应用呼吸机辅助通气(呼吸机接气管插管或切开)，呼吸急促者，气管切开后高流量吸氧，随时吸痰，注意无菌操作，使患者血氧饱和度90%以上，同时需要密切监视生命体征及瞳孔的变化。定时监测血气及时调整氧浓度或氧流量，以提高患者的氧分压。
2.2 早期采用亚低温疗法 DAI(Ⅲ型和Ⅳ型)患者的体温在38 ℃，亚低温一般用冰毯或冰帽降温，维持患者的体温在35 ℃左右。具有降低脑组织耗氧，减少脑细胞乳酸堆积，保护血脑屏障，减少脑结构蛋白破坏，促进脑细胞功能修复[5]，但用冰毯或冰帽应预防冻伤和漏电。
2.3 营养支持 患者持续昏迷，呼吸快，咳嗽及吞咽功能减低或消失，易发生呼吸道分泌物不易排出或呕吐物流入呼吸道引起误吸，本组均于48 h内下胃管保留，观察胃液的颜色有无应激性溃疡，为治疗提供依据。另一方面主要是对患者鼻饲以营养支持。胃管置入胃内的长度一般比常规长7～10 cm，以防食物反流引起误吸[6]。早期鼻饲营养支持不仅能减少机体能量储备和瘦体组织丧失，还对减轻继发损伤，降低病死率，促进神经功能恢复十分有利[7]。
2.4 加强基础护理，预防并发症 患者长时间昏迷应鼻饲营养，以高蛋白、高热量、复合维生素为主，为预防压疮应用气垫床，加强皮肤、口腔、尿道口的护理，以防感染。定时雾化吸入及气管内滴药，翻身拍背，吸痰，预防坠积性肺炎。
2.5 恢复期 高压氧是各种催醒疗法中比较肯定的，它可以使脑损伤后处于缺氧状态但尚未死亡的细胞得到氧供应，有利于脑组织生理功能的恢复，同时使椎-基底动脉系统血流量增加，有利于激活上行网状激动系统，恢复脑干功能。
行高压氧治疗期间，若出现以下情况，应暂停：(1)活动性内出血;(2)未处理好的气胸;(3)中重度鼻窦炎;(4)上呼吸道感染;(5)血压过高(160/100 mm Hg以上);(6)高热。
2.6 心理护理及健康教育 患者昏迷时间长，病情恢复慢，家属易失去信心，做好家属疏导工作，另外，长期鼻饲，指导家属如何鼻饲营养，翻身拍背，肢体活动，预防肌肉萎缩及关节强直，娴熟的操作及丰富的临床经验可给家属安全感。
3 小结
DAI(Ⅲ型及Ⅳ型)采用护理干预增强家属给患者治疗的信心，保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度及血气，使患者呼吸功能得到改善，亚低温及鼻饲营养降低患者的病死率，后期高压氧疗法及肢体的功能锻炼降低了致残率，同时获得家属的满意。
【参考文献】
1 Levil，Guiburdjn，Lembergera，et al.Diffuse axonal injury analysis of 100 patients with radiological signs Neurosurg，1990，27:429-432.
2 彭斌.弥漫性轴索损伤的诊断及治疗.中国现代医药杂志，2006，8(3):12-13.
3 梁中基.纳洛酮治疗急性脑梗死昏迷的临床报告.临床医学，2004，24(2)：4.
4 贺晓生.弥漫性轴索损伤.中华神经外科杂志，1999，15(1):58.
5 邱勇龙.弥漫性轴索损伤166例临床分析.中国基层医药，2006，13(1):50.
6 蔡娟娟.老年长期卧床鼻饲预防吸入性肺炎.中国现代护理杂志，2009，6(10):902.
7 赵继宗.提高轴索损伤诊治水平.中华创伤杂志，2000，16(10):584.