点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨循证护理在预防前列腺增生症经尿道电汽化切除术(TVP+TURP)后并发症中的应用。方法 根据TVP+TURP的特点，通过文献检索等方法寻找护理根据，对108例前列腺增生症患者行TVP+TURP术后采用循证护理模式，制定干预措施，预防各种并发症发生。结果 通过循证护理的干预，108例患者中只有1例术后大出血，行二次手术止血;1例发生后尿道瘢痕挛缩，扩张无效，二次手术冷刀切开瘢痕后治愈;未发生TUR综合征、消化道出血、下肢静脉血栓、脑梗死等并发症。结论 通过循证护理的方法能有效减少TVP+TURP术后并发症的发生，提高了护理质量。
【关键词】 循证护理;前列腺增生症经尿道电汽化切除术;手术后并发症
前列腺增生症是泌尿外科常见病，经尿道前列腺电汽化切除术(TVP+TURP)是国际公认的治疗前列腺增生症的有效手段，但术后TUR综合征、出血、应激性溃疡、肺栓塞等并发症仍时有发生。Desautel 等[1]报道经尿道前列腺电汽化切除术后并发症发生率9.2%，李启忠等[2]报道发生率为3.2%。循证护理(EBM)是循证医学在护理学领域的重要应用，是护理研究和护理实践的有机结合，是一种科学、有效的提高质量的方法[3]。它是近年来护理领域兴起的新观点和新思维，以有价值的可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证。对患者实施最佳护理。我科对108例前列腺电汽化切除术后患者运用循证护理方法，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集2007年10月至2008年9月108例前列腺增生症患者行经尿道前列腺电汽化切除术，年龄57～94岁，平均72.6岁。合并有高血压患者42例，心脏疾病患者14例，其中心功能不全患者6例，脑血管疾病17例，糖尿病患者28例。病程6个月～28年。合并两种或两种以上疾病者11例。
1.2 寻找循证支持 检索有关前列腺增生患者的各种治疗进展及经尿道前列腺电切术的各种并发症及其防范措施的资料，对资料进行分析，结合我科具体情况，制订具体护理方案。
2 护理
2.1 水中毒(TUR综合征)的预防及护理 循证：TUR综合征是指术中及术后持续膀胱冲洗大量冲洗液被吸收，血容量急剧增加，形成稀释性低钠血症(水中毒)，可于术后几小时内出现，这时血钠低于120 mmol/L。患者表现为烦躁不安、恶心、呕吐、昏睡，可出现肺水肿，心力衰竭，低氧血症，呼吸困难，甚至危及生命[4]。
护理对策：根据导尿管和(或)膀胱造瘘管引流液的颜色(出血量)调节膀胱冲洗的速度，尽可能冲洗液加温、控制过度活动和预防膀胱痉挛，减少出血。密切观察患者神志、血压、心率、呼吸及血氧饱和度的变化。一旦发现患者烦躁、昏睡、血压高、心率快、氧饱和度降低立即报告医生，监测血钠浓度，遵医嘱静脉用呋塞米、高渗盐水等予以纠正。
2.2 出血的预防及护理 循证：经尿道切除增生的前列腺，虽没有以往腹壁切口之创伤，但是增生的前列腺切除之后，前列腺包膜并没有切除，此包膜就是创面，创面有多大呢?一般约50～100 cm2，如此大的新鲜创面，术后出血就在情理之中了，医生术中虽将出血点电凝止血，但难免有“漏网之鱼”，即使非常小的出血点，时间长了也会凝成血块，堵塞导尿管，因此术后持续膀胱冲洗就是必须的护理过程。如此大的创面经电凝止血后形成焦痂，而任何原因引起的焦痂脱落均有可能引起创面出血，甚至大出血：如患者臀部过度活动、冷水或血性尿液等刺激后的膀胱痉挛、便秘时的用力排便及导尿管的摩擦等[4，5]。
护理对策：术前要将出血的可能及原因向患者和家属讲解清楚，取得他们尤其是患者的配合。患者回病房后，指导卧床3～5天，避免过度活动，尤其是臀部的剧烈活动，密切观察膀胱冲洗是否通畅，冲洗液颜色是否变红，患者是否有尿意便意及尿道异物感等。一旦冲洗液变红，要分析出血原因并采取措施，包括控制活动;使用平滑肌收缩抑制剂如“酒石酸托特罗定”减轻膀胱和结肠的蠕动;使用炎性介质刺激阻断剂“双氯酚酸钠”减轻血性尿液和导尿管对膀胱及尿道的刺激反应;必要时使用吗啡或哌替啶等药物，同时加快膀胱冲洗的速度，确保血液不在膀胱内凝成血块。给患者提供高热量高蛋白富含维生素饮食，避免辛辣等刺激性食物引起前列腺包膜充血水肿而诱发出血。术后3个月内避免用力排便、过度弯腰、下蹲及骑车等活动牵拉前列腺窝引起迟发性出血。
2.3 消化道出血的预防及护理 循证：前列腺增生症患者均是老年患者，体质差，相当部分患者原有基础疾病，包括心脑血管疾病、消化道疾病如消化性溃疡等。经过手术的打击和失血缺氧等对胃黏膜的刺激，前列腺电汽化切除术后消化道出血时有发生[1]。
护理对策：术前积极治疗基础疾病，术后患者回病房后立刻吸氧并密切观察血压、心率的变化，患者清醒后询问有无恶心、腹胀等消化道不适症状，如有呕吐应密切观察呕吐物的量、颜色和性状，发现异常应告知医生早处理。可遵医嘱预防性使用“西咪替丁”、“洛赛克”等制酸剂保护胃黏膜。
2.4 肺栓塞的预防及护理 循证：肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞后的病理过程，栓子多来源于下肢深静脉、盆腔静脉和前列腺静脉丛，主要与血管壁局部损伤、血流缓慢和血液高凝状态有关，发病急，死亡率高。易发因素：(1)60岁以上及肥胖体型伴高血压、冠心病及下肢静脉曲张者。(2)术中体位不当致双下肢大静脉受压而局部血液淤滞者。(3)术中损伤前列腺周围静脉丛者。(4)术后长期卧床，肢体活动受限局部血液淤滞者。(5)应用止血剂形成血液高凝状态者。前列腺增生症患者均为老年患者，由于手术时截石体位及手术创伤，术后患者卧床3～5天，极易形成下肢深静脉血栓，当患者突然变换体位、离床活动或用力排便时，静脉压突然增加，易诱发血栓脱落发生肺栓塞[6，7]。
护理对策：患者回病房后嘱其卧床避免剧烈活动以防出血，同时要协助患者翻身拍背及按摩四肢，鼓励其下肢主动或被动活动，促进血液循环，观察四肢有无红肿胀痛等情况，术后5天无出血可离床活动，循序渐进增加活动量，预防血栓发生。一旦发生肺栓塞，立即吸氧、止痛、抗休克，纠正心力衰竭，解除支气管痉挛，急性呼吸心跳停止者立即心肺复苏。并积极抗凝、溶栓治疗。
2.5 附睾炎的预防及护理 循证：附睾炎主要是尿道内的细菌经射精管、输精管逆行感染而致病，多发生在术后1周左右，症状表现为高热、局部肿胀疼痛等[2]。
护理对策：密切观察患者的体温变化，膀胱冲洗时注意无菌操作，停膀胱冲洗后鼓励患者多饮白开水，日量达3 000～4 000 ml，保持引流管通畅，及时排除膀胱内血液及分泌物，可有效预防附睾炎的发生。如已形成附睾炎，应遵医嘱大剂量使用抗生素，并局部理疗，同时向患者解释发病原因，取得患者的配合。
2.6 尿失禁 循证：术后暂时性尿失禁，常见于增大的前列腺压迫尿道外括约肌使括约肌长期过伸或萎缩所致，多数1～2周恢复，少数6个月～1年恢复。永久性尿失禁多是由于尿道外括约肌损伤所致[2，3]。
护理对策：发生尿失禁后指导并帮助患者提肛肌锻炼改善失禁症状，加强局部护理，提高生活质量，必要时作进一步检查，甚至进行人工提肛肌手术。
2.7 尿道狭窄的预防及护理 循证：前列腺电切术后，尿道外口、尿道前列腺膜部、尿道内口部分由于水肿、慢性炎症刺激、瘢痕挛缩等均可引起尿道狭窄，表现为排尿困难、尿流变细、无力，严重者可出现假性尿失禁[8]。
护理对策：患者术后回房，在保持膀胱冲洗通畅的同时，尽量少牵拉尿管，即使要牵拉尿管使气囊压迫前列腺窝口以压迫止血，也要及时松弛，恢复局部的血液循环，同时排空尿道内分泌物，并使用抗生素预防感染。患者拔除尿管后近期内排尿困难，可能是水肿未消除，向患者及家属做好解释工作，术后6～8周出现渐进性排尿困难，应考虑瘢痕所致，动员患者定期回院行尿道扩张，如效果不佳，宜采取经尿道冷刀切开瘢痕的方法解除症状。
3 结果
经过1年的循证护理，我院经尿道前列腺电切术后并发症较前明显减少，只有1例电切术后发生大出血，冲洗无效，遂进手术室行经尿道直视下去除血块并止血，1例患者术后8周发生后尿道瘢痕挛缩，扩张无效，后行经尿道冷刀切开瘢痕后治愈。未发生TUR综合征、消化道出血、下肢血栓、肺栓塞、脑梗死等并发症。
4 讨论
循证护理是循证医学在护理领域的重要应用，是护理研究和护理实践的有机结合，是遵循证据的护理科学。通过本组病例说明，循证护理解决了临床护理工作中遇到的问题，提高了护理质量，为临床护理和科研提供了真实有效的依据。我院泌尿外科自1998年开展“TVP+TURP”手术现已成为一项非常成熟的技术，已为近千例患者解除了排尿困难的痛苦，我们医生配合开展循证护理后，各种并发症明显减少，为患者减轻了痛苦，也为我院赢得了良好的社会效益。
【参考文献】
1 Desautel MG，Burneg TZ，Diaz DA，et al.Outoome of vaportrode toansurethral vaporization of the prostate using pressure-flow urodynamic criteria.urology，1998，5(6)：1013.
2 李启忠，张祥生，丁德刚，等.经尿道前列腺汽化电切术治疗前列腺增生症1820例.实用诊断与治疗杂志，2006，20(1)：21-22.
3 蔡红.循证护理对临床护理的挑战及进展.护理与研究，2004，18(6)：954-955.
4 叶敏.经尿道汽化术治疗前腺增生症.中华泌尿外科杂志，1997，18：702.
5 瞿兆奎，沈华才，李磊，等.前列腺增生术后症状未改善原因分析及治疗.铁道医学，2001，8(24)：267-269.
6 卢晓明，沈华才，瞿兆奎，等.前列腺增生症术后并发急性大面积肺栓塞探讨.中国医师进修杂志，2006，(29)：69.
7 孙文功，王明生.经尿道前列腺电切术后肺栓塞3例报告.临床泌尿外科杂志，2001，16(10)：122.
8 李露霞，汪娟.经尿道切除前列腺后尿道狭窄预防和护理.实用护理杂志，1997，13(2)：92-93.