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随着人们法律意识的增强和对医疗服务期望值的提高，新的《医疗事故处理条例》及其配套文件的相继实施，使临床护理工作的压力越来越大。近年来，由于病历质量的缺陷而引发的医疗纠纷呈上升趋势，因此对护理文件的书写也有了更高的要求。在基层医院，由于多年养成的一些陋习，加之护理人员的文化水平和业务素质参差不齐，在护理文件的书写方面就必然存在很多不规范之处，从而不可避免地造成了医患纠纷的发生。为了保护患者和护理人员的合法权益，保障患者得到及时、正确的治疗和护理，维护护理工作的正常秩序，杜绝医疗纠纷，我院护理部从2008年1月起，对护理文件的书写进行了重点规范，推出了一系列新举措，取得了明显的成效，现将几点方法及体会总结如下。
1 加强全员培训
1.1 学习法律法规，增强法律意识 护理部组织全院护理人员认真学习各项相关的法律法规，学习《医疗事故处理条例》，有效地提高了护理人员的法律意识和自我保护意识，能够主动运用法律武器去维护医患双方的合法权益。通过学习，进一步熟悉了法规对医疗文件的书写要求，充分认识到护理记录的重要性。
1.2 加强业务培训，提高护理文件的书写质量 护理部组织全院护理人员认真学习省《护理文件书写规范》(简称《规范》)，结合《规范》严格制定了护理文件的书写标准及检查评分标准，《护理文件书写评分标准》(简称《标准》)的内容尽量全面、详细。比如以往有患者外出时，护理记录单上只简单地写“患者不在病房”，而现在则要求写明外出的原因、是否向医护人员请假，并要求患者或家属在“病员外出申请单”上签名并留下联系方式，这样就避免了许多不必要的医疗纠纷。将评分标准中的各个单项指标量化到最小分值为1分。并将《标准》制定成册发放到各科室和护理人员手中，各科室护士长认真组织全科护理人员学习讨论，如有疑问随时对照，并将信息反馈回护理部，由护理部及时解答和处理。
2 建立从严管理机制
2.1 建立护理部主任、科室护士长和责任护士三级督察制度 在制度的具体落实过程中，人人都是管理者，人人又都是参与者，充分调动了护理人员的积极性，使每位护理人员都能自觉地用制度来约束自己的言行，在从事护理活动的过程中随时做到“写你应做的、做你所写的、记你做过的”，从而使护理文件的书写质量逐步纳入规范化的管理轨道。
2.2 科学安排，合理分工 护理部将全院护士长进行统筹安排、合理分工，共成立5个护理质控组，其中由两名经验丰富的护士长担任护理文件书写管理组的正副组长，具体负责对全院护理文件书写的督察、管理。
2.3 各科室成立护理质控小组 由科室护士长和一名质控护士负责本科室的护理文件书写管理，对科室的现架病历和出科病历做到份份把关。
2.4 专人专控 护理部在全院护理人员中抽调一名经验丰富的高年资护理人员到病案室专门检查出科病历，把好最后一道关，合格的病历才上架存档。
3 加强检查力度，注重检查方式
护理文件书写管理小组每月到科室检查一次，并及时将检查结果进行通报，找出问题、分析原因、提出整改措施。护理部及质控人员随时到科室抽查，并随查随纠，使《规范》和《标准》的执行能够持之以恒。护理部每季度组织一次全院业务大查房，并不定期地组织护士长夜查房，随时都将护理文件书写列为一个重要项目来管理。由护理部根据制定的《护理文件书写评分标准》，对各种护理文件进行对照检查并进行等级评分，得分在90分以上为甲级病历，80～89分为乙级，80分以下为丙级，每半年进行一次全院护理病历展评。
4 合理奖惩，严格执行
各科室的护理文件书写管理得分直接纳入护士长的工作业绩考核内容。每月的护理质量评分与科室当月的效益工资挂钩。要求护理病例历甲级比例要大于95%，超出1%奖励人民币100.00元;乙级病历比例小于5%，超出1%扣除人民币100.00元，坚决杜绝丙级病历。三级督察制度中，科内的奖惩由科室护士长负责，对护士长奖惩由护理部直接执行。
5 效果评价
通过实践证明，在新的医疗环境和护理模式下实行以上措施是行之有效的，我院目前在护理文件书写方面的整体质量有了明显提高，护理人员的法律意识和自我保护意识明显增强，在临床护理工作中观察病情更仔细、护理记录更详细、更能突出重点和专科特色，对患者的健康教育也更全面，有效地防止了护患纠纷和医疗纠纷。但是，规范护理文件书写仍然是一个需要不断完善的过程，需要在临床工作中不断总结、改进、提高。