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重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是指急性胰腺炎伴脏器功能障碍，或出血坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有[1]。其发病急、进展快、并发症多、病程较长，可发生休克和多器官功能衰竭甚至死亡[2]，且发病率在逐年上升，是一种危重疑难病。近年来，由于影像学诊断技术、监测手段、抗生素、抑制胰液分泌药物和抑制胰酶活性药物的发展，使SAP在治疗上有了更新，在病变早期以综合治疗为主，使绝大多数患者经过内镜介入、中医中药、腹腔灌洗等治疗渡过了急性反应期。后期出现继发感染而采用手术治疗的患者明显减少。据统计，采用非手术治疗，成功率可达90%以上[3]，同时对护理工作也提出了新的要求，现将当前SAP治疗与护理进展综述如下。
1 非手术治疗的方法
1.1 常规治疗 内科治疗已经成为治疗急性胰腺炎的主要手段，禁食、胃肠减压及抑制胃酸、胰液的分泌补充血容量，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱是治疗急性胰腺炎的要点[4]，输注抗生素预防感染，改善胰腺血循环及加强营养支持治疗，必要时大剂量短期应用激素，可以减轻全身炎症反应，但由于地塞米松的副作用，应用于临床时，需早期、短疗程应用;抑制胰外分泌，如抗胆碱能药物，H受体阻滞剂、生长抑制素衍生物八肽(奥曲肽)和生长抑素十四肽(施他宁)等的联合应用;如改善胰腺微循环，可使用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液。同时检测血、尿淀粉酶、血糖、电解质、血常规等以了解病情变化。
1.2 中药大黄灌胃、芒硝外敷 具体做法是将生大黄15～30 g放入开水200 ml中浸泡至深褐色，每次20～40 ml口服或胃管注入，每2～3 h 1次，注后夹管1 h，根据排便量调整大黄用量;同时将中药芒硝500～1 000 g碾碎后装入自制双层棉布袋内，外敷于上腹胰腺投影区或中上腹部，约6～8 h后芒硝结成板块状，则重新更换，疗程5～7天[5]。现代研究表明，大黄应用于SAP的治疗中，有抑制胰酶活性，维护肠黏膜屏障，保护胰腺细胞，松弛Oddi括约肌，促进肠蠕动、收缩和排空，抗菌和抑制炎性细胞因子等作用[6]。芒硝对网状内皮系统有明显的刺激作用，使其增生现象与吞噬能力有所增强，加强抗炎作用，通过刺激神经反射使局部血流供应丰富，网状内皮系统吞噬增强，从而调动了机体内在的抗病能力，加快淋巴细胞生成，有消炎止痛作用[7]。芒硝外敷具有促进胃肠功能恢复，增加腹腔渗出液通过胃肠道排出，能迅速缓解患者腹痛、腹胀及腹肌紧张，改善胰腺局部的血液循环[8]，防止和治疗腹腔炎性包块和假性囊肿等并发症，研究表明二者合用后可使病程缩短，提高治愈率，减少并发症，降低病死率，尤其是患者腹部症状和体征的缓解消失及预防治疗并发症的发生有独特的疗效。
2 一般护理
2.1 生命体征的监测 定期测定血、尿淀粉酶、电解质、血清钙、血糖、血气分析等。防止胰性脑病、ARDS及低血容量性休克的发生，每4 h测体温1次并记录，体温>39 ℃即行物理降温[9]。同时应注意呼吸的频率、节律及深度的改变，保持呼吸通畅，清除呼吸道分泌物，常规给予氧气吸入，呼吸频率>30次/min时，应警惕急性呼吸窘迫综合征的发生，及时汇报医生做好处理。监测血压、脉搏神志的改变，准确记录24 h出入量，并根据病情变化调节输液的速度和量，发生低血容量休克时，应开放2条静脉通道，并保证尿量在30 ml/h以上，遵医嘱给予制酸、生长抑素、抗胰酶药及镇痛解痉药时，严格控制药物的滴速，保证体内药物浓度[10]。
2.2 促进胃肠功能恢复 患者入院后禁食立即给予胃肠减压，进行胃肠减压插管前要向患者解释插管的目的及必要性，使其消除恐惧心理，进行良好的心理行为干预，可使患者获得心理支持，提高耐受性[10]。有效的引流可以降低胃肠道及胰管的压力，从而使胰液分泌减少、胰酶激活减少，控制了疾病的发展。向患者讲解放置引流管的目的，着重检查管腔是否畅通，防止管腔折叠、扭曲、受压及被血凝块堵塞等情况的发生。若发现阻塞，可让患者变换体位或用生理盐水注洗，为了保持引流通畅，也可每隔15～30 min用20 ml注射器抽吸胃管一次[11]，严密观察胃液的颜色、量并准确记录。禁食期间应每日补液2 000～3 000 ml，同时重视营养支持疗法，采取胃肠外营养(TPN)待病情稳定，腹痛基本消失后，酌情进少量低脂肪低蛋白流质饮食，再逐渐过渡到半流质，普食，营养，以促使机体的恢复，但应限制脂肪食物，因脂肪可促使胆汁分泌，胆汁又可激活胰腺分泌各种消化酶而加重病情[12]。
2.3 中药应用护理 胃管注入大黄时应注意均匀缓慢推注，若服用大黄后大便量增多，要酌情减少大黄用量。胰腺坏死后酶性物质对肠系膜和胃肠壁的刺激可致胃肠壁水肿、扩张、蠕动减弱，有利于细菌繁殖和移位，故应密切观察排便的性质、量、次数及腹痛、腹胀缓解情况，监听肠鸣音[13]。一般使大便维持在1～2次/天，若排便次数过多(4次/天以上)，可适当减少灌药次数或停用。芒硝因吸附腹部水分，常使被服潮湿而结成板状，应勤更换或予一次性中单隔离被服，保持床铺清洁干燥。
2.4 观察患者的腹部体征 重症急性胰腺炎腹痛症状一般表现为：呈持续刀割样痛阵发性加剧，伴频繁恶心呕吐，严重者因肠麻痹而明显腹胀，病情发展伴有休克时腹痛反而不明显，有“症征分离”的特点，应每隔15～30 min询问1次患者腹痛的情况，并检查腹部体征。观察呕吐的次数、量和颜色并详细记录，为早期诊断提供可靠的依据。
2.5 基础护理 患者由于禁食、卧床，极易引起口腔和肺部感染，应每日口腔护理2次，帮助患者翻身拍背，根据病情作适当的活动及深呼吸，咳嗽能有效的预防并发症的发生;留置导尿者，应加强尿道口及尿道护理，每日用0.05%碘伏擦洗尿道口2次，用250 ml清理盐水加庆大霉素8万 u冲洗膀胱1～2次[14]，并及时倾倒尿液，每日更换引流袋，以防止泌尿系的继发感染。严格无菌技术操作，预防呼吸道感染。对有吸烟史和卧床3天以上的患者给予及早雾化吸入并体疗，积极预防肺部并发症[15]。
3 心理护理
由于该病起病急、病情重、病程长，经济负担重，患者对自己病情的转归有着不同程度的焦虑与恐惧心理[16]，加上患者长期禁食、多种置管，患者情绪沮丧、低落。因此在护理过程中，护士应密切与患者接触，关心、体贴、鼓励患者，根据患者文化层次向其介绍疾病发展过程及治疗目的，说明各种治疗检查的目的和发病的诱因，及时了解其思想动态，主动向患者介绍该病治疗的新进展，配合治疗的重要性和精神因素与疾病转归的关系，让患者保持乐观情绪，同时各项护理技术要熟练，做好基础护理以取得患者的信任，消除其思想顾虑，树立战胜疾病的信心，积极配合各项检查、治疗、护理工作。
4 健康教育
急性胰腺炎病因甚多，常见的病因有胆石症、酗酒、暴饮暴食，其临床表现和病情轻重取决于病因、病理类型和诊治是否及时[17]。据调查，有约30%是复发后再次住院的患者，与长期大量酗酒，不规律的生活、饮食习惯或不遵医嘱行为有一定关系，正确认识本病易复发的特性强调预防复发的重要性[18，19]。教育患者重视胆管疾病。要养成良好的生活习惯，强调戒烟、忌暴饮暴食的重要性，遵医嘱服药，不要随便服用肾上腺糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等引起胰腺炎的药物[20]。患者应戒烟、戒酒、充足睡眠、规律的有氧活动，建立合理的膳食模式，主粮粗细搭配，营养均衡，养成清淡、低脂低糖高能量，多维生素的饮食习惯，按时服药，定时检查。
5 小结
重症急性胰腺炎具有发病突然、发展迅速、病情复杂多变、并发症多、病死率高的特点，不同个体间也存在着较大的差异性。因此，在经过长达数十年的探索研究之后，SAP至今仍然是临床医疗最感棘手的疾病之一[21]，其病理涉及全身各个器官系统，甚至引起功能衰竭而危及生命，是普外科常见急腹症。护理过程中，应首先做到耐心细致，同时要了解重症急性胰腺炎各个时期的特点，掌握各个时期的并发症，进行细致的观察和有效的护理，可减少或预防并发症的发生，做好患者的健康教育，提高其自我护理能力，降低疾病复发率，达到预防疾病、恢复健康和减少痛苦的目的。
【参考文献】
1 和利稼，郭大勇，陈志奇.外科治疗重症急性胰腺炎.齐齐哈尔医学院学报，2007，28(11)：1332.
2 石健，刘红，杨云生，等.重症急性胰腺炎内科综合治疗护理.医学资讯，2004，7(1)：6.
3 羊淑平，聂凤坤.急性胰腺炎非手术综合治疗的护理体会中.中华临床新医学，2007，7(6):562.
4 陈惜遂，应文娟，李映华，等.急性重症胰腺炎早期应用肠内营养的护理研究.国际护理学杂志，2007，26(3):240.
5 何淑燕.大黄及芒硝联合治疗重症急性胰腺炎的护理.实用全科医学，2007，5(5):465.
6 王家.重症急性胰腺炎研究的若干进展.临床内科杂志，2004，21(1)：40-42.
7 应帮智，张卫华，张振凌.中药芒硝药理作用的研究.现代中西医结合杂志，2003，12(20)：2155-2156.
8 谢宗义，沈唯薇，凌宗秀.急性胰腺炎的治疗进展.现代医药卫生，2004，20(2)：99-101.
9 李菁林.重症急性胰腺炎的综合护理.中华实用中西医杂志，2007，13(2):1159.
10 杨冬仙，吴桂云，李爱夏.心理-行为干预减轻胃管插入者痛苦的方法.实用护理杂志，2002，18(5)：61-62.
11 徐磊，张玉，房振青.重症急性胰腺炎46例护理体会.基层医学论坛，2006，10(10):903.
12 刘爱华，陈细芳，卓柳青，等.急性出血坏死型胰腺炎的护理.中国当代医学，2006，10(5):65.
13 刘红梅.大黄及芒硝对重症急性胰腺炎病人胃肠功能恢复的影响.护理研究，2006，20(1)：134-135.
14 钟丽，赵芬，袁富成.急性胰腺炎患者的观察和护理.黔南民族医专学报，2006，19(3):19.
15 徐磊，张玉，房振青.重症急性胰腺炎46例护理体会.基层医学论坛，2006，10(10):903.
16 伍雪冰，陈永彤，方文，等.重症胰腺炎的评估与护理.护士进修杂志，2003，18(6)：523-524.
17 叶任高，陆再英.内科学.北京：人民卫生出版社，2004，1.
18 崔爱群.IKAP理论在急性胰腺炎患者进行健康教育中的应用.中国中医急症，2007，8(168):1023.
19 顾沛.外科护理学.上海：上海科学技术出版社，2002，181.
20 袁桂花.影响善宁泵治疗急性胰腺炎的常见原因.中国现代临床医学杂志，2007，6(3):85.
21 张玉，徐磊.重症急性胰腺炎72例非手术治疗的护理.基层医学论坛，2007，11(3):251.