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【关键词】 血液透析;患者;血管通路;护理
血管通路是血液透析患者的生命线，对急诊血液透析的患者、动静脉内瘘未成熟或动静脉内瘘闭塞的患者，快速、准确、有效的建立临时性血管通路，是保证透析顺利进行，改善患者病情的关键。我院自2005年1月至2009年6月共收治血液透析患者67例，建立各种临时性血管通路共222次，取得满意的临床效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组67例，其中男31例，女36例，年龄22～80岁，原发病：慢性肾衰竭53例，其中慢性肾小球肾炎40例，糖尿病肾病3例，高血压肾病4例，肾移植术后排斥1例，原因不明5例。急性肾功能衰竭14例，其中外科源性2例，内科源性12例。
1.2 方法 67例患者共建立临时性血管通路222次，其中颈内静脉插管留置24次，股静脉插管留置12次，桡动脉穿刺126次，足背动脉穿刺26次，肱动脉穿刺6次，股静脉穿刺28次，透析时间2～4.5 h，肝素首剂0.5 mg/kg，每小时追加8～10 mg，透析结束前30 min停用，有出血倾向者采用低分子肝素或无肝素透析，碳酸氢盐透析液。
2 结果
222例次临时性血管通路均成功建立，最低透析血流量160 ml/min，最高260 ml/min，与管路有关的并发症：11例次血肿形成，导管感染2例，导管滑脱2例，导管堵塞5例次。
3 讨论
3.1 临时性血管通路的选择 急诊血液透析患者多病情危重，并发症多、情况紧急，正确、及时、有效地选择和建立合适的临时血管通路，可以最大限度地减少患者痛苦，提高透析效率，挽救患者生命。动静脉内瘘未成熟、或内瘘血流量不足，建立有效的临时性血管通路，可保证透析效果，改善患者状况。
3.1.1 桡动脉、足背动脉穿刺 优点是血管表浅，操作简单，容易固定且无严重并发症，为首选的临时性血管通路，缺点是局部血肿发生率高，透析血流量不足或相对较低，该通路血肿发生6例次，最严重的导致腕管综合征1例，治疗3周无效后切开取出凝血块后痊愈，血流量低16例次，<150 ml/min。6例次，改用股静脉穿刺后完成透析。
3.1.2 肱动脉穿刺 因解剖位置太深，穿刺难度大，且内瘘穿刺针不易固定，容易引起大出血，对于桡动脉、足背动脉搏动不明显的患者可采取，但最好不用。本组有6例因股静脉留置导管堵塞，而其他外周动脉血流量达不到预定水平，而被迫采取此法。
3.1.3 颈内静脉插管 颈内静脉插管成功率高，不易损伤胸膜，感染发生率低，患者活动不受限制，位置开放便于护理观察，留置时间长，最长1例留置5个月，并适用于因肺水肿或其他呼吸系统疾病而不能平卧的患者，故有学者认为对急诊血透的患者最好选择这种通路，但由于导管尖端位于右心房入口处时，血流速度最好，血栓栓塞的可能性也最小，所以对操作者技术要求较高，另外一旦导管脱落则可能会发生致死性大出血，插管引起的感染、局部出血、血栓形成也是应注意的问题。
3.1.4 股静脉插管 较颈内静脉插管危险性小，血流量充分稳定，而操作相对简便、快速是其优点，对急诊患者、尤其是病情危重的患者有重要意义。本组中对28例的高危患者采用这种通路，效果良好。但股静脉插管有患者活动不便、留置时间短、易感染等缺点。
3.1.5 股静脉穿刺 其他外周血管穿刺均困难的情况下，或只需几次透析时，可直接用内瘘针穿刺股静脉，穿刺准确率高，血流量充足，而且可节约费用，但需要固定牢固和患者的配合。不适用于躁动的患者。
3.2 临时性血管通路的护理
3.2.1 动静脉穿刺血管的护理 直接动静脉穿刺时，应严格无菌操作，戴口罩、帽子，穿刺部位严格消毒，做到一人一巾，防止感染的发生，穿刺时力争一次成功，尽可能避免反复穿刺，穿刺后牢固固定好针头，防止出血及渗血的发生。同时注意观察局部有无血肿和渗血，流量是否达到预定水平。若针眼处渗血，可用云南白药加无菌干纱布加压止血，穿刺动静脉时尽量在同侧，避免交替穿刺，而且是尽量不在非优势手臂上穿刺，以为内瘘手术做好充分准备。透析后止血是关键，拔针后用无菌纱布或创可贴辅以纸滚确实压住皮肤进针点和血管刺入点，再用弹力绷带压紧10～20 min，本组有11例就是因止血不当而导致血肿的发生，如果渗血位置表浅，局部组织疏松，渗血量很大，局部冷敷12 h后，给予局部用伤科跌打丸加米醋外敷，并用远经外线照射，效果较好。
3.2.2 深静脉留置导管的护理 颈内静脉插管具有迅速、安全、穿刺成功率高、血流量大和不限制患者活动等优点，但由于靠近胸膜、心脏、大血管等重要结构，故在穿刺及透析过程中仍需严密观察有无气胸、心律失常及损伤动脉的情况。股静脉插管的患者在透析中尽量减少不必要的活动，防止导管脱落和尿液污染穿刺部位。留置导管感染是其缺点，本组留置导管感染2例次，为减少感染发生，中心静脉插管前，患者术区应清洗干净，彻底消毒，透析开始前严格消毒穿刺部位的皮肤及外双腔管管段，并用无菌敷料覆盖，注意观察有无红肿、疼痛及脓性分泌物，必要时及时拔管，透析前用无菌注射器将管路里的肝素盐水抽出弃去，如遇不畅时，切勿强行向血管内推注盐水，以免造成感染或栓塞，如确定或疑导管栓塞，可用5 000 u尿激酶注导管腔30 min～1 h，临床效果较好，对于长期留置导管的患者，还要观察导管有无脱出情况，若脱出，在严格消毒的基础上，重新缝合，加以固定，以免脱落引起出血。透析结束后，再次消毒管周皮肤及外管路，无菌敷料包扎。为防止导管堵塞，透析后用无菌盐水将双腔管管路里的血冲干净，再用肝素盐水每腔注入1.5 ml封管，夹紧动静脉管路外展部分管路，肝素帽旋紧。同时观察穿刺部位有无渗血，如有渗血加以压迫，并给予鱼精蛋白25～30 mg中和肝素。
3.2.3 心理护理和卫生宣教 急诊患者多为首次透析，对透析的认识模糊，易产生恐惧感，对患者要和蔼可亲，耐心解释，解除顾虑，对于穿刺和插管引起的疼痛，在对患者进行鼓励和安慰的同时，还要采用一些分散注意力的方法，同时做好患者及家属的卫生宣教，使其在透析过程中积极配合治疗，告诫置管的患者注意保持管周皮肤清洁，保护导管，避免导管意外脱落。