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【摘要】 对1例妊娠合并急性髓性白血病患者的治疗与护理，包括胎儿的观察，术前及术后贫血、出血感染的护理，心理护理，饮食护理及健康教育。笔者认为通过积极的治疗和护理，能最大限度提高胎儿的安全，延长母体的生存期，提高患者的生存质量。
【关键词】 晚期妊娠;白血病;护理
妊娠合并白血病临床上极为少见，在国际上的发生率为1 /75 000，由于其血细胞异常及凝血功能障碍，对母儿危害较大，可造成流产、早产、胎儿宫内生长受限、胎死宫内等，产后出血及感染等并发症发生率增加，可使病情加重，甚至造成孕产妇死亡[1]。我科于2008年8月19日收治了1例妊娠合并急性髓性白血病的患者，经过治疗和护理，顺利剖宫产下一活男婴，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者女，26岁，停经39+1周(37+2周)，G1P0，发现血小板极度减少5+天急诊由外院转入，患者孕期于当地医院定期产前检查，怀孕前3个月有在汽车修理厂工作及家中装修房屋的经历。2008年3月24日查血常规PLT 68×109/L，5天前感觉下腹不规律胀痛，入院后予硫酸镁保胎治疗，并使用地塞米松注射液促进胎儿肺部成熟的治疗方法，查血常规PLT 17×109/L，2008年8月17日查血常规PLT 5×109/L，行骨髓细胞检查提示:骨髓象分析结果为急性髓性白血病，入院检查无畏寒，发热等不适，有轻微牙龈出血，患者呈贫血状态，全身可见瘀斑瘀点，双下肢轻度水肿。我科给予产科常规护理，严密观察胎心，请血液科会诊，检查血常规，凝血四项，立即交叉合血及血小板。2008年8月19日查血常规PLT 35×109/L，血液科会诊后考虑是急性髓性白血病，目前需要及时终止妊娠，于2008年8月19日 17∶50分顺利剖宫产下一男活婴，重2 750 g，Apgar评分10分(尊重产妇与家属意愿，新生儿转儿科治疗)。手术中出血500 ml，子宫收缩好，手术后继续给予抗炎、止血及促进子宫收缩治疗。产妇术后恢复良好，于2008年8月23日转入血液科行进一步治疗。
2 护理
2.1 产前护理
2.1.1 严密观察病情变化，加强巡视 密切监测T、BP、P、R的变化并详细记录，观察皮肤及黏膜有无出血点，瘀斑，牙龈，鼻腔有无出血及颅内有无出血症状。并注意出血的量，时间和部位。皮肤黏膜出血护理：患者血小板计数<20×109/L时常见鼻腔出血，四肢皮肤见出血点等症状。鼻腔出血量多且不能自行停止时，给予纱条行鼻腔填塞48～72 h，并每日用液体石蜡滴鼻，保持鼻腔湿润，防止再次出血[2，3]。避免外伤和碰撞，勤修剪指甲，防止皮肤损伤。各种穿刺均严格执行无菌技术操作，避免反复多次穿刺，拔针后延长按压时间。
2.1.2 一般护理 置单人病房，尽量减少探视，保持病室内空气通畅，房间定时通风。病房每日紫外线消毒2次，每次1 h。餐具，便具专人使用，用后消毒。
2.1.3 保持口腔清洁 指导患者养成良好的卫生习惯，晨起，睡前，餐前及餐后用生理盐水漱口。有口腔出血时用3%双氧水漱口。
2.1.4 加强胎儿监护 密切观察胎儿的胎心音，胎动情况。及时了解胎儿有无宫内缺氧，发育迟缓等异常情况，避免胎死宫内。孕妇取左侧卧位，必要时给予3 L/min氧气吸入，每日2次，每次30 min。教会孕妇自己数胎动。
2.1.5 根据贫血程度 决定孕妇可耐受的活动量，血红蛋白<60 g/L都需卧床休息，并做好生活护理，严防下地突然跌倒，治疗2～3周后贫血减轻，可逐渐增加活动量。
2.2 产后护理
2.2.1 生命体征及伤口的观察 密切监测T、BP、P、R及血氧饱和度的情况。注意观察腹部切口有无渗出、红肿。积极使用抗生素预防感染。定期检查血常规，及早发现感染征象，及时处理。
2.2.2 阴道流血的护理 密切观察阴道流血的量，颜色。患者应绝对卧床休息，由于血小板过低或凝血机制障碍及子宫收缩乏力，在手术后24 h内容易发生产后大出血，出血时应积极输入红细胞，和机采(手采)新鲜血小板悬液及时使用缩宫素巧特欣注射液静脉推注，手术后2 h内应每30 min按摩子宫一次，以促进子宫收缩，防止产后出血。检查宫底高度，了解子宫硬度，记录子宫底部的下降情况;每日清洗会阴部2次，保留血垫并用称盘称出实际的血量，以便及时准确地掌握病情并处理。
2.2.3 严格执行无菌操作 医护人员接触患者前要洗手，带口罩。操作时严格执行无菌操作规程，要有强烈的无菌观念，严格无菌技术操作。
2.2.4 饮食护理，合理安排膳食 鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高铁质易消化的食物，避免吃鸡蛋，牛奶等不易消化，肠胀气的食物，同时补充维生素C可以帮助铁的吸收。禁食过硬、粗糙及辛辣的食物，养成均衡饮食的习惯。
2.2.5 心理护理 该病患者一般起病时无任何症状，由于急性髓性白血病是造血系统的一种恶性疾病，孕妇既担心孩子的健康，又担心疾病给自己的预后会带来诸多不良的影响，心情十分抑郁。对于突如其来的打击，往往导致患者情绪低落、焦虑、抑郁、失眠、食欲下降，此时护士应多与患者交流沟通，应用礼貌性语言，态度温和。讲解一些产后常识，包括新生儿护理、产后休养等。减轻其心理负担，以积极乐观心态接受治疗和坚持治疗。
2.2.6 健康教育 指导患者注意个人卫生，加强营养，促进身体早日康复，定期门诊复查血常规，根据医嘱择期化疗，延缓白血病的病程发展。因考虑孕妇术后要接受进一步系统的内科治疗，故不宜哺乳喂养。因此术后遵医嘱予口服补佳乐片加生麦芽回奶，并观察回奶情况，指导产妇保持乳头清洁，防止乳腺炎的发生，进一步完善产褥期的卫生指导和避孕指导。
3 小结
晚期妊娠合并急性白血病，通过医护人员的积极治疗和护理，提高患者及婴儿的生存质量。 多数学者认为，白血病患者易合并贫血及发生感染，分娩或流产等可引起出血及感染等严重并发症，使白血病患者病情加重，甚至造成患者死亡。对妊娠期白血病患者的乏力和发热等临床表现，肝、脾及淋巴结肿大，并且血象均有异常情况，应该引起密切重视。应定期进行血象检查，及早发现白血病，并且早做处理。对孕妇及婴儿都有保障，因此护士具备扎实的理论知识与实践技能，才能更好地服务于患者。
【参考文献】
1 高志敏.妊娠合并急性早幼粒细胞白血病一例.临床荟萃，2007，22(9):664-665.
2 高芳.血液及造血系统疾病病人的护理.北京：中国协和医科大学出版社，2005，265-271.
3 李晓梅.急性白血病患者的心理护理.华北煤炭医学院学报，2002，4(3):400-401.