点击显示 收起
【关键词】 肝衰，竭;妊娠，脂肪肝;护理
1 病历摘要
患者女，44岁，自诉2009年1月停经，经当地医院检查怀孕，期间身体状态良好，胎儿发育正常。5月中旬，患者无明显诱因出现身目发黄，并进行性加重，食纳下降，恶心呕吐厌油，遂在当地医院检查乙肝小三阳，转氨酶404.7 mmol/L，超声提示宫内活胎，肝实质弥漫性病变。为求进一步诊治入住我科。入院症见：身目重度黄染，时有恶心，食纳差，小便黄，大便干结，肝掌征(+);产科检查：宫底平脐，胎方位欠清，胎心140次/min，心律齐，无宫缩。入院诊断：病毒性肝炎(乙型慢性)，慢加亚急性肝衰竭，妊娠期急性脂肪肝。入院后即下病重医嘱，监测生命体征，间断上氧，乳果糖10 ml口服以润肠通便，思美泰护肝退黄，改善肝内胆汁淤积，门冬氨酸钾镁保护细胞膜。中药方用甘露消毒丹加减佐以清热利湿;产科会诊意见：因患者病情发展迅速，正处于肝衰竭状态，不宜继续妊娠。征得患者与家属同意后于6月6日行引产术，术后调整治疗方案用谷胱甘肽促进肝细胞生长，凯时改善肝脏微循环安体舒通利尿，头孢他啶抗感染。7月23日患者好转出院。
2 护理措施
2.1 基础护理 因患者入院时即处于肝衰竭状态，为了防止病情恶化，6月6日行中止妊娠术。为了促进康复，我们强化了对患者的基础护理。(1)保持病房安静舒适、温湿度适宜，光线柔和。(2)嘱患者绝对卧床休息，床头悬挂绝对卧床休息标致，向患者宣教卧床休息的重要性。(3)使用气垫床，鼓励患者自行翻身，每2 h护士为患者按摩受压处皮肤，每班床头交接皮肤完整性。(4)帮助患者搞好个人卫生，帮助患者在床上洗头、擦澡、洗脸、漱口、刷牙;使用刺激性较小的洗发膏、洗澡液，禁用肥皂;指导患者用软毛牙刷刷牙，防止牙龈出血。(5)治疗时间集中安排，保证患者有足够的睡眠时间。
患者在6月7日出现了骶尾部皮肤发红现象，分析原因是引产术后，患者由于情绪低落加之感觉乏力拒绝护士翻身，仰卧位过久所致。经改变体位，局部涂以红花酒精后，局部潮红消失;护士对患者进行了预防褥疮知识的讲解，取得了患者的配合，在以后的时间里，患者能主动翻身，未再出现皮肤异常。
2.2 病情观察 患者入院后即下病重医嘱，测T、P、R、BP、神志、瞳孔、胎心、q 8 h，并记录24 h尿量。及早中止妊娠是本病的治疗关键，6月6日为患者行引产术，积极做好抢救的各项准备，包括吸氧、心电监测、留置导尿，建立静脉通路、备血、完善各项实验室检查;引产术后注意观察阴道流血情况和子宫恢复情况;高度警惕肝昏迷，注意患者神志、性格、定向力、记数力有无异常变化，如果患者出现烦躁，定向力和记数力异常，双手扑翼样震颤，则提示患者有肝昏迷前驱症状，应尽早采取抢救措施，并加床栏，防止患者坠床。
2.3 饮食护理 患者入院后查肝功能异常，我们根据检验结果为患者制定食谱，总原则为：低动物脂肪，高纤维素、高维生素C，高钾，增加乳果糖的摄入，宜清淡稀软食物，忌辛辣、生硬食物，鼓励患者多食水果蔬菜。患者引产术后适当增加动物蛋白的摄入，为了补充水分，食谱上多选用鸡汤、鱼汤、排骨汤;指导患者早餐和中餐应丰富，但晚餐不宜过饱;定期查肝功能，根据检验结果调整食谱。
2.4 给药护理 患者入院后的给药途径有三种，静脉给药、口服给药、外用给药。
2.4.1 静脉给药 患者入院后主要的治疗手段之一是静脉给药，如思美泰护肝退黄，改善肝内微循环;门冬氨酸佳美保护肝细胞膜;头孢他啶抗感染;前列地尔改善肝内微循环等。针对患者输液量大、输液时间长的特点，我们特制定以下护理措施：(1)严格三查八对，所有护肝药物均需现配现用;(2)严格按照医嘱规定的时间用药，如头孢他啶组液体医嘱规定用药时间是q 8h，我们每8 h给药1次，每班交接;(3)尽量减少创伤性操作，对患者采取静脉留置术;(4)输新鲜血浆时仔细检查血浆袋内有无凝血块;在输血浆前，先测量体温，体温正常再融化血浆;输血浆先慢后快，确定患者没有输血反应后把输血浆的速度调整为患者能够耐受的最快速度，防止血浆变质。
2.4.2 口服给药 患者入院后的中药治疗原则为清热利湿退黄，方用甘露消毒丹加减。我们为患者制定的中药服药原则是每日一剂，分两次温服;上午的服药时间为10∶00，下午服药时间为16∶00，因为中药较苦，放在这两个时间上可以减少对进餐的影响，服完中药后用温开水漱口，减少苦味刺激。另外，患者还口服乳果糖润肠通便，口服氯化钾补钾，口服多潘立酮促进胃动力，口服双歧四联活菌片剂改善肠道菌落，口服螺内酯利尿;我们都按时发药到床头，看药入口。对患者进行药物知识的宣教，争取患者主动配合。
2.4.3 外用给药 患者6月6日行引产术后，为预防妇科感染，我们每天用苦参、黄柏熬水为患者进行会阴部抹洗，抹洗毛巾消毒，抹洗液保持在40 ℃。患者引产术后未出现妇科感染。
2.5 心理护理 了解和掌握患者的心理活动是进行心理护理的重要措施。患者年过四旬怀孕，因出现肝衰竭不得不中止妊娠，情绪低落。我们在护理过程中给予患者更多的体贴、关心和鼓励。在其情绪稳定时，讲解疾病的知识，了解积极配合治疗的重要性，缓解内心矛盾冲突，生活上更应给予更多的关爱，用医务人员特有的温暖抚慰其创伤，不断增强战胜疾病的信心。