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【关键词】 心肌梗死；溶栓治疗；护理
急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉粥样硬化不稳定斑块破裂引起冠状血流急剧减少或中断，心肌发生缺血性损伤或坏死。AMI病情凶险、病死率高。在基层医院，溶栓治疗能迅速使冠状动脉再通，减少心肌梗死范围，降低病死率。我科自2006年1月至2008年12月共为61例AMI患者行溶栓治疗，现总结护理体会如下。
1 临床资料
选择大连市旅顺口区人民医院内一科2006年1月至2008年12月收住院行溶栓治疗AMI患者61例，男49例，女12例，年龄41～69岁，中位年龄55岁，心电图及心肌酶谱证实为AMI。其中，急性广泛前壁梗死36例，前间壁梗死8例，下壁梗死13例，正后壁梗死2例，下壁及右室梗死2例，再通56例，失败5例，再通率为91.80%。起病至开始溶栓治疗的时间最短90 min，最长10 h。
2 溶栓治疗
2.1 溶栓的适应证［1］
（1）心绞痛发作时含化硝酸甘油30 min仍不能缓解；（2）2个或2个以上相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV；（3）发病时间6～12 h以内，年龄<75岁；（4）ST段抬高，年龄≥75岁者根据病情也可以溶栓治疗；（5）ST段抬高，发病时间12～24 h，有严重心肌缺血、心前区疼痛、广泛的ST段抬高仍可考虑溶栓治疗。
2.2 溶栓的禁忌证［1］
绝对禁忌证包括：既往有出血性脑卒中病史，已知有脑血管结构损伤（如动静脉畸形），已知的颅内恶性肿瘤（原发性或转移性），3个月内的缺血性卒中病史（但不包括3 h内的急性缺血性卒中），疑诊为主动脉夹层，活动性出血（月经除外）或出血体质，近3个月内明显的头部闭合伤或面部创伤。相对禁忌证包括慢性的、严重的、控制不良的高血压病史，就诊时严重的、未控制的高血压［收缩压高于23.9 kPa（180 mm Hg）或舒张压高于14.6 kPa（110 mm Hg）］，超过3个月的缺血性卒中、痴呆或其他已知的颅内病变病史，创伤性或长时间（长于10 min）的心肺复苏或大的外科手术（3周以内），最近发生的（2～4周）颅内出血，不可压迫的血管穿刺，妊娠，活动性消化性溃疡，正在使用抗凝药物（INR越高，出血风险越大）以及对某些溶栓药物的过敏史。
2.3 溶栓方法
溶栓前遵医嘱给阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀40 mg嚼服，观察患者服药后有无不适症状出现。首先静脉注射普通肝素4 000 u，然后给瑞替普酶10 Mu静脉注射，继以普通肝素800 u/h持续泵入，30 min后再次给瑞替普酶10 Mu静脉注射，给药过程中严密观察静脉穿刺处有无渗血，48 h后停用普通肝素，改为低分子肝素100 u/（kg·次）皮下注射，12 h 1次，连续注射1周。
2.4 溶栓疗效判断
溶栓再通的指标［1］：（1）胸痛在溶栓后2 h内基本消失；（2）心电图抬高的ST段于溶栓后2 h内回降>50%；（3）溶栓后2 h内出现再灌注心律失常；（4）CK-MB峰值提前出现。只要具备其中（1）、（2）两个组合以外的任意2条即可判断再通。因此要2 h监测1次CK-MB，观察酶谱高峰是否在14 h内出现；30 min记录心电图1次，观察ST的演变及心律失常的发生，2 h以后根据患者情况决定复查心电图的时间。
3 护理措施
3.1 入院后护理措施
（1）患者绝对卧床，不能下床活动。（2）立即吸氧，根据病情需要调节氧流量，病情较重可给大流量吸氧，4～6 L/min，病状有所缓解，疼痛消失可给2～4 L/min，3天后可给1～2 L/min维持。（3）建立液体通道，并准备好溶栓药物及有关抢救物品和抢救用药。（4）立即抽血检验心肌酶全项，特别是同工酶、肌酸磷酸激酶、出凝血时间、凝血酶抗时间、血小板计数、电解质等。（5）给予心电监护，密切观察生命体征、体温、脉搏、呼吸、血压等。注意患者症状变化。（6）做好心理工作，消除恐惧心理，使患者积极配合治疗护理。
3.2 溶栓治疗的护理
（1）准确、快速建立液路，必要时建双液路，并保持液路通畅。（2）溶栓时随时巡视患者，密切观察生命体征的变化，尤其在血栓溶解，冠脉再通的瞬间，心律、心率、血压等变化，更为显著，所以必须细致观察病情，注意患者意识、瞳孔对光反射变化。提高抢救意识，准备好除颤仪、抗心律失常药及各种抢救药品，如有意外即刻抢救。（3）随时观察患者有无出血状况，定时检查凝血四项，严密观察患者是否有咳血、呕血、口腔黏膜出血、鼻腔出血、血肿、瘀斑、血尿、黑便等出血现象。
3.3 溶栓后的护理
（1）密切观察心电图的动态变化及血压情况，分析观察ST段的变化，及时发现各种心律失常室性早搏、房性早搏、阵发性室速及房室传导阻滞，警惕发生室颤及心脏骤停等。（2）观察患者胸痛变化，如果胸痛缓解、消失，说明溶栓有效。（3）观察对比心肌酶的变化，每2 h化验1次心肌酶，24 h后，每天1次直至正常。（4）调节情绪，给患者做好思想工作，去除焦虑、畏惧心理，保持心情乐观豁达的最佳心理状态。（5）饮食要清淡，多食蔬菜、瓜果，特别要多食含粗纤维食物，忌肥甘、厚味及刺激辛辣之品，防止便秘，无论急性期或恢复期，AMI患者便秘可诱发心绞痛、心律失常或心源性休克，甚至发生猝死［2］。（6）病情稳定后第2周可在床上做轻微活动，2周后可下床活动，但不能做剧烈活动，防止疲劳，精神过度紧张，活动量过大，增加心脏负担，引起心力衰竭，心肌再梗死。（7）出院指导及预防：出院后适当活动，但仍要休息，饮食低脂低盐、清淡富有营养，忌油腻、忌烟酒，按时用药，定期复查。
4 讨论
AMI患者在有效的时间内进行溶栓治疗能迅速溶解冠状动脉内血栓，使冠状动脉血流再通，可减少心肌坏死范围，挽救濒死心肌，减轻心脏受损程度，改善心肌功能，降低病死率。在溶栓治疗过程中，护理人员认真、细致观察病情变化，及时给予所需的治疗措施，并给予必需的生活、心理指导，从而减少溶栓治疗的并发症，取得溶栓治疗的最佳效果。
【参考文献】
1 陆再英.内科学.北京:人民卫生出版社，2007，295.
2 杜麦香.急性心肌梗死患者健康教育指导.实用护理杂志，2001，17（6）:16.