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食管癌在我国是常见病，主要治疗方法是手术切除。术后最严重的并发症是吻合口瘘，病死率较高，而术后误拔胃管及营养管将增加吻合口瘘发生率。国外近年报道吻合口瘘发生率为2.6%～6.4%［1］。早期发现，有效治疗及精心护理，对吻合口瘘的治愈及患者的康复至关重要。
1 病历摘要
患者女，52岁，40 kg，进食梗阻2个月余，胃镜示中段食道癌，于2009年7月14日入院，经充分的术前准备，于7月17日在气管内全麻下行中段食道癌根治术。术后24 h后给予肠内营养，雾化吸入每日2次，术后第4日X线胸片示肺扩张给予拔除胸腔闭式引流管。第4日晚上患者自行拔除胃管及鼻肠营养管，次日在X线透视下即给予重置胃管。术后第8日患者出现高热、咳嗽、胸闷，心率90次/min，食管吞泛影葡胺，CT示纵隔有碘水，右上肺局限性液气胸，证实吻合口瘘。急诊行右胸腔闭式引流术，并在X线透视下重置复尔凯营养管。经胃肠减压，胸腔闭式引流，肠内高营养液输入及有效抗生素治疗后，术后16日高热控制，听诊双肺呼吸音清，CT示胸腔积液积气消失，胸腔引流管无液体及气体引出，即拔除胸引管。术后20日，停用胃肠减压管，停用静脉抗生素，经口进流质3天后患者无不适，无发热，胸闷，吞泛影葡胺CT证实吻合口瘘已愈，即拔除营养管。术后35天患者康复出院。
2 护理
2.1 心理护理
吻合口瘘发病急，病情重，患者及家属常有紧张、 焦虑、恐惧等，针对这些心理状态，护理人员应做好解释、安慰工作。讲明术后发生吻合口瘘是正常治疗过程中可能发生的并发症，是可以治愈的。良好的心理状态，是战胜疾病的关键，通过与患者沟通，细微服务，患者及家属能主动配合治疗及护理。
2.2 生命体征及血氧饱和度监测
吻合口瘘初期常伴有高热，心率不同程度增快，并有不同程度咳嗽、胸闷、憋气、呼吸急促、血氧饱和度降低，吸氧后无改善，当出现异常情况立即报告医生。
2.3 口腔护理
因患者高热、长期禁食水、体质弱，抵抗力下降，细菌易在口腔内生长繁殖引起口腔感染，用棉签蘸生理盐水湿润口腔，必要时用碳酸氢钠溶液漱口预防口腔感染。
2.4 纠正营养失调
（1）根据患者体重及消耗情况，应从静脉补充足量葡萄糖、生理盐水、脂肪乳、维生素以维持水电解质酸碱平衡，必要时输入血浆或红细胞。（2）肠内营养：交代患者及家属严防再次误拔营养管，并妥善固定。应用中注意营养液流入的速度、量及温度，应选择低脂肪、低糖、富含各种维生素的无渣流质，如牛奶、豆浆、米汤、菜汤、鱼汤、鲜果汁用注射器交替缓慢灌注；或能全力、能全素肠道配方营养液缓慢滴入，所需剂量按125.5 kJ/（kg·d）。每次滴注前后均要用温开水30～50 ml冲洗营养管防止堵塞，滴注过程中观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不适症状，配制容器应煮沸以免引起感染。
2.5 胸腔引流管的护理
妥善固定引流管，观察引流的量、色、性质，防止扭曲、牵拉、滑脱，定时挤压，根据病情给予有效半卧位。拔管后观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、皮下气肿，发现异常立即报告医生。
2.6 胃肠减压管护理
（1）重新置胃管时不能盲目插入应在X线透视下置入，胃管置于吻合口稍下方，利于吸出消化液，吻合口渗出液，减轻吻合口局部水中，避免或减轻胸内感染；（2）妥善固定胃管，防止再次脱出；（3）严密观察引流量、性状、气味并准确记录；（4）经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。
2.7 呼吸道护理
（1）密切观察呼吸的形态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，鼓励患者深呼吸，翻身，拍背，有效咳痰；（2）吹气球：吻合口瘘发生后仍应每日练习吹气球，利于肺扩张，改善心肺功能，利于胸腔脓液及气体排除，利于排痰，利于消灭残腔，树立患者信心；（3）雾化吸入每日2次，利于痰液咳出，预防及治疗肺部感染。
2.8 基础护理
病室保持安静空气流通，床单位整洁，给予患者擦浴，勤换内衣，勤翻身，早期下床活动，患者无褥疮的发生。
3 讨论
食管癌术后吻合口瘘是最严重的并发症，病程长，病死率高。降低吻合口瘘的发生率，关键在于预防，在于早期发现吻合口瘘而采取有效的措施［2］。由于患者术后过早拔除胃管及营养管，将增加吻和口瘘的可能性，而术后没有足够的肠内营养支持，吻合口生长必将受到影响。通过对患者的护理，早期发现吻合口瘘并给予及时放置胃管、营养管及胸引管，按照及时充分的引流，足量抗生素控制感染，禁食期间，良好的营养支持及术后精心的护理都可以不同程度提高吻合口治愈率［3］。通过该患者，使我们深刻认识到早期发现吻合口瘘，细微恰当的护理，是护士必备的基本条件。若发现病情变化，及时报告医生，早期采取措施将为治愈吻合口瘘赢得时间，从而提高患者的生存率。
【参考文献】
1 战玉芳，许孔云.食管癌术后吻合口瘘护理.中华现代护理学杂志，2008，5（7）:603.
2 曹伟新，李东云.外科护理学，第4 版.北京：人民卫生出版社，2006.
3 刘卫红，李军，琚文江.食管胃肠吻合后胃出口梗阻的肠内营养护理.护理学杂志，2002，17（12）：940-941.