急性重度有机磷中毒护理体会

【摘要】  目的 探讨有效抢救急性重度有机磷农药中毒的方法。方法 基础生命支持，及时彻底清理毒物，合理、有效地应用解毒剂及复能剂，同时进行密切观察与护理，预防并发症的发生。结果 该组患者抢救成功15例，死亡1例。结论 系统的内科治疗，严密的病情观察，正确的护理措施有效减少并发症是抢救急性重度有机磷中毒的关键。

【关键词】  急性重度有机磷中毒;护理

有机磷农药中毒在农药中毒中最常见。有机磷农药属有机磷脂类化合物，其被吸收后，很快分布到胆碱能神经的神经突触和神经-肌肉接头部位，与AChE结合形成磷酰化酶(中毒酶)。被抑制的胆碱酯酶(磷酰化酶)失去水解Ach的能力，导致Ach在突触间隙大量积聚。积聚的Ach对胆碱受体产生过度的激动，导致中枢和外周强烈的胆碱效应，即出现有机磷中毒的症状和体征。

　　有机磷农药一般经皮肤中毒者2~6 h出现中毒症状，经口服发病急促，可在10 min~2 h内发病。其典型症状和体征主要有：流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤。根据出现的中毒症状和体征以及全血ChE活力测定，一般分为轻、中、重度。轻度中毒主要出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状。表现为：头痛、头晕、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全血ChE活力下降到正常值的50%~70%。中度中毒在毒蕈样碱症状和中枢症状加重的同时，出现较明显的烟碱样症状。表现为：多汗、呕吐、腹泻、轻度缩瞳、视力模糊、胸闷、气短、乏力、表情淡漠和出现肌颤，步态蹒跚等。全血ChE活力下降正常值的30%~50%。重度中毒在上述症状进一步加重，中枢症状更为突出。表现为神志不清或昏迷，有的可出现抽搐、大汗淋漓、瞳孔极度缩小、全身肌颤、两肺出现啰音、呼吸困难、心跳减慢、心律失常、血压下降、大小便失禁等。全血ChE活力下降到正常值的30%以下。

　　1 临床资料

　　2008年9月至2009年9月翼城县人民医院收治急性重度有机磷中毒患者16例，男5例，女11例，年龄18~45岁。氧化乐果中毒6例，敌敌畏中毒8例，3911中毒2例，均经口服中毒，服毒量30~300 ml，入院多数呈昏迷状态，双侧瞳孔缩小，全身湿冷，呼吸微弱，胆碱酯酶显著下降到正常值的40%以下，均符合急性重度有机磷中毒的诊断标准[1]。该组患者抢救成功15例，成功率为93.75%，死亡1例，死亡率为6.25%。

　　2 护理

　　2.1 急救与护理

　　2.1.1 基本生命支持 急性重度有机磷中毒患者入院时即出现呼吸循环衰竭。首先应该给予基本的生命支持，维持血压、呼吸，才能赢得进一步治疗的时间。有机磷中毒患者呼吸道分泌物较多，应及时清理呼吸道分泌物，开放气道，保持呼吸道通畅，才能有效地改善通气，同时给予氧气吸入4~6 L/min，纠正缺氧症状。迅速建立两路稳妥的静脉通路，保证能及时给予静脉注射阿托品、解磷定及其他抢救药物。

　　2.1.2 维持基本生命支持同时尽早彻底清除胃肠道毒药 (1)洗胃：无论患者服毒时间长短均应洗胃。因有机磷口服后，一部分残留在胃黏膜皱襞内，毒物经肝肠循环后可重新入胃，毒性会增加，故主张口服中毒一律洗胃。①洗胃时如患者在饱餐后服毒，食物易反复堵塞胃管，影响洗胃排毒速度和效果，为神志清楚者洗胃应先催吐，或先服清水200~400 ml再刺激呕吐，5~10 min内即可催吐数次，基本将胃内容物和高浓度毒物吐空，然后再插胃管彻底洗胃，但对昏迷者、孕妇禁用。②昏迷患者洗胃要谨慎，应去枕平卧，头偏向一侧，以免胃内容物误入气管，引起窒息。③每次灌入量以300~400 ml为宜，如灌入量多，液体可自鼻腔涌出引起窒息，同时还易产生急性胃扩张，增加胃内毒物吸收，突然的胃扩张又易兴奋迷走神经，引起反射性心搏骤停，对心肺疾患者应慎重。④常用的洗胃液有2%碳酸氢钠、1∶5 000高锰酸钾溶液、生理盐水和清水等。敌百虫禁用碳酸氢钠，因其遇碱性会变成毒性更强的敌敌畏，高锰酸钾可使氧化乐果、1605毒性更强。在紧急情况下毒物性质难定时，应用大量清水或生理盐水，洗胃液要把握适宜温度，以30 ℃~35 ℃为宜，过高过低均可加重患者病情。⑤利用全自动洗胃机洗胃，该机配套的胃管腔粗，有一端孔四个侧孔优点，更能有效清除残留在胃内液体。⑥胃管在传统的方法上延长10~15 cm，即插入达55~70 cm，延长插入长度可使胃管顶孔达胃窦部，侧孔全在胃内，无论取何体位，均可使胃内液体出入快而畅，洗胃时间短，胃内残留液少，对胃黏膜刺激损伤少[2]。(2)导泻:洗胃结束后，遵医嘱给予20%甘露醇250 ml经胃管灌入胃内。近年来有学者认为，昏迷者不宜用硫酸镁导泻，因为应用大剂量阿托品，胃肠蠕动被抑制，镁离子在肠道内滞留时间长增加镁离子吸收，加重神经系统的抑制，导致昏迷加重，甘露醇导泻快、安全，对呼吸系统无抑制现象。

　　2.1.3 解毒剂的应用护理 (1)抗胆碱药物：阿托品是有机磷农药中毒的特效解毒剂，能阻断乙酰胆碱对交感神经的作用，控制毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，解除平滑肌痉挛，抑制气管腺体分泌利于呼吸道通畅，防止肺水肿。给药应在洗胃同一时间，应早期、足量、反复使用，以达到“阿托品化”，收到最大疗效而避免中毒的原则。阿托品化的指征：瞳孔较前扩大不再缩小，口干无汗、颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少、肺部湿性啰音减少或消失、心律增快或不低于正常、意识障碍减轻或昏迷开始苏醒。还应警惕阿托品中毒，其特点是：高热、谵妄、躁动不安、抽搐、尿潴留、甚至昏迷，故用药过程中密切观察体温、血压、呼吸、神志、瞳孔及尿量的变化。(2)胆碱酯酶复活剂：常选用解磷定、氯磷定。此类药物可使抑制的胆碱酯酶恢复活性，缓解烟碱样症状，消除肌纤维颤动，促使昏迷患者苏醒。使用原则是：尽早给药、重复给药、首次足量。使用解毒剂要慎重，防止发生“反跳”和外周呼吸肌麻痹。一旦发生“反跳”，需用大量解毒剂，所用阿托品量比反跳前大5倍，且减量要慢。一旦发生呼吸肌麻痹，多在短时间内发生呼吸停止，如不及时给予有效的呼吸支持，将迅速出现心搏骤停，故依病情在继续解毒的基础上，早期气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸是抢救成功的关键。

　　2.2 基础护理

　　2.2.1 静脉通路的护理 尽量使用静脉留置针，及时按医嘱补液，根据药物性质调节输液速度，防止发生心衰和肺水肿，详细记录出入量，注意观察穿刺部位的反应，及时处理，每日更换输液管。

　　2.2.2 皮肤护理 中毒患者常多汗，保持皮肤清洁，及时擦干汗液，及时更换床单，昏迷者每2 h翻身一次，并按摩受压处，防止压疮发生。

　　2.2.3 口腔护理 每日常规口腔护理2次，定时用生理盐水湿润口腔，口唇干燥者可涂石蜡油或香油。

　　2.2.4 排泄护理 导尿者每日进行2次尿道口护理，保持引流管通畅，进行间歇性引流夹管，防止尿液逆流，每日更换引流袋。导泻及时清洁臀部，便秘者可给予缓泻剂或灌肠，注意观察大便的颜色、量及性质。

　　2.2.5 饮食护理 一般禁食1~3天，第四日可给予低糖、低脂、适量蛋白的流食，量由少到多，由流质、半流质逐渐过渡到普食，昏迷者可给予鼻饲流食，每日1 500~3 000 ml。

　　2.2.6 安全护理 对有意识障碍者要注意保护，防止坠床或拔除各种导管，对情绪低落，行为反常者注意保护，防止再次发生意外。

　　2.2.7 呼吸道护理 对气管插管或气管切开使用呼吸机者，加强呼吸道管理。因气管插管使用呼吸机的患者无力排痰、应用阿托品、机械通气时气道湿化不足或补液不足、腺体分泌增加、水分丢失过多等因素，都可使痰液黏稠或浓痰堵塞气道造成窒息。故应加强气道湿化，补足水分，按时翻身、拍背，以助拍痰。严密观察血氧饱和度情况，定期监测血气分析，保证呼吸机正常运转。

　　2.3 心理护理 勤于患者沟通，以热情真诚的态度和精湛细致的医护技术及无微不至的生活照顾，取得患者的信赖，建立良好的护患关系。鼓励家属及朋友多给予关心和抚慰，创造和谐的生活环境，使患者体会到人世间的温情，使患者恢复重新生活的信心和勇气。

【参考文献】
  　　1 叶任高.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，955.

　　2 韦翠英.多孔胃管并延长插入长度在有机磷农药中毒洗胃中的临床研究.中国实用护理杂志，2004，20(2)：236.