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【摘要】 目的 探讨助产中更好地保护会阴的操作手法。方法 选择孕37～42周，经阴道自然分娩，无会阴侧切指征的单胎头位初产妇110例作观察组，在助产中用扩张阴道和改良托肛加指法保护会阴;以往用传统托肛法保护会阴的108例作对照组。结果 会阴裂伤观察组65例占59%，对照组93例占86%，差异有显著统计学意义(P<0.01);两组会阴裂伤程度比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 助产中用扩张阴道和改良托肛加指法保护会阴可降低会阴裂伤发生率，减轻会阴裂伤程度。
【关键词】 扩张阴道;托肛加指法;保护会阴;会阴裂伤率
Apply and effect valuation of protecting perineum with methods of distending vagina and modified supporting anus
ZHUANG Shi-hong.Zhongshan Hospital，Xiamen University，Xiamen 361004，China
Objective To investigate the better method of protecting perineum in delivery.Methods To observe 110 primiparas of 37～40 weeks’ pregnancy，head presentation，who can deliver vaginally with distending the vagina and new protecting perineum method but not with perineal lateralis，and compare with the 108 primiparas with traditional protecting perineum method.Results The percentage(59%)of perineum laceration for primiparas with new protecting perineum method was lower than those with common method.Conclusions The new method of protecting perineum can reduce the incidence and degree of perineum laceration.
[Key words] vagina extension;modified supporting anus;protection of perineum;rate of perineal laceration
会阴裂伤是分娩过程中最常见的并发症之一，给产妇带来一定的痛苦，严重者致肛门括约肌及直肠裂伤，使大便不能控制，或导致膀胱直肠膨出、子宫脱垂等。为了探索一种更为理想的保护会阴的手法，降低会阴裂伤发生率，选择我院2008年1月至12月用扩张阴道和改良托肛加指法保护会阴110例，与以往用传统托肛法保护会阴对照，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月至12月在本院分娩的头位初产妇110例为观察组，年龄19～32岁，平均(26.53±2.24)岁，孕周37～42周，平均(38.99±1.85)周，同时回顾性选择2007年1月至12月分娩的头位初产妇108例为对照组，年龄19～32岁，平均(27.56±2.54)岁，孕周37～42周，平均(39.12±1.60)周。骨盆测量均在正常范围，宫缩规律，无第二产程延长及胎儿宫内窘迫，无外阴病变及特殊并发症，产前通过宫高、腹围、超声预测胎儿大小。两组胎儿体重、双顶径差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 当宫口开全，产妇卧于多功能电动产床上，常规外阴消毒，铺无菌巾，臀部抬高2～3 cm。胎头开始拨露时，助产者站在右侧，将少许灭菌石蜡油滴入阴道口内，使之充分润滑后，右手食指中指伸入阴道后壁会阴后联合处，指腹向外，稍施压力向下向外扩张阴道，同时指导产妇正确运用腹压，在宫宿间歇时停止。如此反复多次，使阴道壁松弛，阴裂增大，弹性加大。当胎头拨露3～4 cm，会阴后联合开始紧张时开始保护会阴。若处女膜较厚可做数点剪开，并用纱布压迫止血。宫缩时助产者右手肘部支在产床上，选择合适的支撑点，拇指与四指分开置于会阴部，其内垫无菌纱布，大鱼际肌压住会阴体，低于会阴体缘1～1.5 cm，手心置于肛门位置，手心将盆底肌肉往内上托，同时大鱼际肌向内稍上托压会阴体，左手中指无名指弯曲轻压胎头枕部帮助俯屈，大拇指与食指分开，伸入阴道侧壁向外向下扩张阴道口，并控制胎头娩出速度，宫缩间歇停止[1]。当胎头着冠会阴体紧绷菲薄时，此时除向内向上托压会阴体外，同时大鱼际肌与手掌适当内收会阴体，拇指与食中指下拉阴唇，尽量将会阴周围组织向中央捏合。当胎头仰伸时，左手拇指与四指分开，握住胎头，拇指与食指轻剥胎头双侧小阴唇，待宫缩缓慢时稍向下屏气，缓慢娩出胎头[2]。当胎头娩出后，不要急于让胎肩娩出，右手保持原位不放松，左手从胎儿鼻根向下颏挤压，挤出鼻内的积液和羊水，然后帮助胎儿复位及外旋转并轻压胎儿颈部，迅速判断双肩径与骨盆出口前后径的位置，而后左手以双肩轴方向即与骨盆出口前后径成一定角度向下向外轻压胎头使前肩娩出，娩至肩胛部向上托抬胎颈使后肩娩出，此时右手方可放松。
1.3 分类 按会阴裂伤的程度可分为三度：(1)Ⅰ度会阴裂伤指会阴部皮肤黏膜裂伤，包括阴唇、前庭黏膜破裂。(2)Ⅱ度会阴裂伤：指会阴皮肤、黏膜、肌肉裂伤，但肛门括约肌是完整的。(3)Ⅲ度会阴裂伤：指会阴皮肤、黏膜、会阴体、肛门括约肌完全或部分裂伤，多伴有直肠壁裂伤。其中Ⅰ度、Ⅱ度会阴裂伤比较表浅，出血较少，经正确缝合后，大都愈合良好;Ⅲ度裂伤，有时伴直肠前壁破裂，如不能及时正确缝补，将会导致会阴陈旧性裂伤，甚至大便失禁。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS 13.0软件处理，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组会阴裂伤发生率的比较 观察组会阴裂伤65例，对照组会阴裂伤93例，两组均无Ⅲ度裂伤。两组产妇会阴裂伤发生率比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)，见表1。表1 两组产妇会阴裂伤情况
2.2 两组会阴裂伤程度的比较 观察组会阴裂伤65例，其中Ⅰ度裂伤42例占64.6%，Ⅱ度裂伤23例占35.3%;对照组会阴裂伤93例，其中Ⅰ度裂伤41例占44.1%，Ⅱ度裂伤52例占55.9%，两组会阴裂伤程度比较，差异有统计学意义，见表2。表2 两组产妇会阴裂伤程度
3 讨论
分娩过程中，由于胎儿先露部的下降对盆底的直接压迫，肛提肌向下并向两侧扩展，其肌纤维伸长并与肌束分离，使会阴体的厚度由原来的5 cm左右变为数毫米，同时阴道皱襞因伸展而变薄与变平，故会阴与阴道是分娩期最容易受损伤的部位[3]。因而分娩时会阴体承受压力大，若不注意保护，会造成不同程度裂伤[4]。
3.1 改良托肛加指法有利于扩大产道 本研究结果显示，应用改良托肛加指法保护会阴组发生会阴裂伤的数量少且裂伤程度轻，与传统保护会阴组比较差异有统计学意义(P<0.01)，这可能与石蜡油的使用有关。改良托肛加指法中，胎头开始拨露时，用石蜡油润滑阴道，再扩张阴道，这样降低了产道与胎头的摩擦力，使阴道壁充分松弛，阴裂增大，会阴部弹性增大，从而增大产道出口，利于胎儿娩出，节省产力产时，避免发生并发症，尤其对会阴体轻微水肿者，效果更佳。而传统托肛法保护会阴，其阴道扩张是依靠宫缩迫使胎头缓慢下降来自然扩张阴道，使阴道壁没能充分松弛，阴裂相对较小，加上产道与胎头的摩擦力，胎头下降助力相应增大，会阴体受压较久，易致会阴部缺血、水肿，从而增加会阴体裂伤与深度;消耗较多产力产时，产妇易疲劳，从而易发生第二产程延长和产后出血等并发症。
3.2 两种会阴保护法优劣的比较 改良托肛加指法优点在于可使紧绷的会阴部肌肉张力降低，充分增加会阴体的伸展性，减少胎头对会阴体的冲击，增大阴道出口，从而减少和避免会阴体及其阴道的裂伤;同时利用胎儿排出力，保护会阴的力量相应降低，接生者手臂不易疲劳与劳损。而传统的托肛法力图以向内向上之力托压会阴部，以控制胎儿排出力，促使阴裂松弛来增大出口，这种方法把会阴托起，虽然阴裂松弛了，但托起的会阴挡住了出口，使软产道出口牵拉向更上方，胎儿娩出仰伸要更向上方，同时会阴体部完全被压住，伸展性不够，这样会阴受到的阻力也更大，更易造成裂伤且裂伤较深。又因胎儿娩出力与保护会阴的力相对抗，接生者必须用较大的力保护会阴。改良法保护会阴会阴部受压较小，时间较短，减少会阴部缺血、水肿，降低会阴裂伤率和水肿率，也减轻助产者手的疲劳。
3.3 正确娩肩是降低会阴裂伤的关键 改良托肛加指法其娩肩法是在正确迅速判断双肩径与骨盆出口前后径的位置之后，再按一定角度向下向外轻压胎颈娩出胎肩，这时保护会阴手法不变并更加强，可防止娩肩时用力不当造成会阴裂伤及胎儿损伤。而传统托肛法其娩肩法是左手垂直向下轻压胎儿颈部，协助娩肩[2]，临床上多见胎儿双肩径与骨盆出口前后径不一致，而是成一定角度，使胎肩难于娩出而加大向下向外牵拉力度，增加会阴部裂伤及其深度，致使缝合困难或缝合时间较长。而临床上会阴裂伤及其延裂常发生在娩肩时，因此娩肩时正确把握保护会阴和娩肩法尤其重要。
综上所述，用扩张阴道和改良托肛加指法保护会阴，减轻了产妇痛苦，节省了医疗费，产后恢复快，减少了护理工作量。笔者认为具有推广价值。
【参考文献】
1 吴寅芬.扩张阴道和改良托肛法保护会阴的体会.现代护士，2002，8(8):594.
2 乐杰.妇产科学，第7版.北京:人民卫生出版社，2008，71.
3 王淑贞.实用妇产科学.北京:人民卫生出版，1999，427.
4 郑怀美，苏应宽.妇产科学.北京:人民卫生出版社，1987，94.