提高输液卡记录质量，减少护理缺陷

【摘要】  目的 提高输液卡记录质量，减少了护理缺陷。方法 2009年我院护理部对输液卡实行规范性管理，要求打钩、签全名、记录观察情况及巡视时间等。结果 对其中的1000份进行检查分析，找出了共同存在的原因，并提出相应的对策。结论 规范输液卡，保证了书写质量，减少护理缺陷。

【关键词】  输液卡;质量

输液卡是临床记录患者输液全过程的原始资料，是医疗纠纷的重要举证材料。同时，静脉输液是临床护理的一项重要内容，而为住院患者正确实施药物治疗是护士的重要责任[1]，加强静脉输液卡书写质量管理，保证患者药物准确输入，可提高护理质量，防范护患纠纷的发生[2]。

　　1 存在的问题

　　1.1 填写输液卡字迹潦草 导致其护理人员无法了解输液内容，需要查看医嘱或长期医嘱本，既影响治疗又浪费时间[3]。

　　1.2 填写不规范，漏项 只求速度如无准备者签名。

　　1.3 巡视输液记录不规范，记录质量有待提高 (1)由于护理人员严重不足，护理工作又琐碎繁重，应对治疗都极其困难。(2)护理人员综合素质较差，自我保护意识缺如。(3)对输液卡的重要性认识不足，造成输液卡管理不善。

　　2 措施

　　2.1 依法执业，加强自我保护意识 (1)规范操作流程，要求输液卡上书写的输液时间与实际相符，认真计算输液时间及滴速，及时巡视病区，了解患者输液情况并签名。(2)护士操作完毕后认真核对输液滴速并调整输液速度，避免因输液速度过快或过慢而留下安全隐患。(3)告知患者输入的药物及注意事项，以防患者对输液速度的不了解而导致病情的变化。如颅内压增高的患者用甘露醇治疗，需在一定的时间和输液速度下才能达到治疗效果，反之就起到了另外的利尿作用。因此，根据医生医嘱执行，对治疗起着重要的作用。

　　2.2 认真学习有关文献 学习《侵权责任法·医疗损害责任》中的第七章，共11条和卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则(试行)》的通知。

　　2.3 修订输液卡检查标准，规范护士行为 要求护士书写字迹清楚、无漏项，加一组液体后必须打钩签全名，同时纳入护理文书质量检查;护理部质控委员会通过每月对运行病历、出院病历检查，反馈输液卡运行中存在的问题，下发整改通知书，及时整改，提高了输液卡的书写质量。

　　2.4 增加巡视记录 护理部根据医院存在的问题，特别是《分级护理制度》的出台，在输液卡原有内容的基础上，增加了巡视记录，弥补了病区因护理级别而造成巡视时间的不足;其次，增强责任心，加强职业道德教育;三是病区将输液卡按规范贴在病历中，为护理缺陷和医疗纠纷的举证，提供了有力的保证。3 体会在临床输液中，规范输液卡记录，加强输液卡管理，坚持“三查、七对”查对制度，为防范医疗纠纷，减少护理缺陷，保证护理安全和举证倒置，提供了有力的保证;增加病人用药透明度，融洽了护患关系，提高病人满意率。

【参考文献】
  　1 高风莉,李春厚,郭燕红.对给药差错实施量化管理的探讨.中华护理杂志,2000,35(10):635.

　　2 姚玉琴，朱敏.静脉输液记录卡书写记录管理方法探讨.首席医学网,2007年08月20日 18:39:42 Monday.

　　3 旨在解决应用输液卡过程中存在的问题，提高输液质量.首席医学网,2007年10月06日 14:26:47 Saturday.