小儿先天性心脏病术后并发乳糜胸8例护理体会

【关键词】  小儿先天性心脏病;乳糜胸;护理体会

乳糜胸为小儿先天性心脏病术后少见的并发症，但由于心脏手术技巧的不断进步，先天性心脏病手术的年龄越来越小，因此增加了手术后发生乳糜胸的机会[1]。乳糜胸发生原因是胸导管或其某一重要分支破裂所致，乳糜液溢漏积聚于胸膜腔而形成。从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有2～10天的潜伏期[2]，乳糜胸可因大量乳糜液的丢失引起严重的营养不良、代谢和免疫功能紊乱。乳糜胸的发生率为0.25%～0.56%[3]。 我科自2005年1月—2009年9月间收治小儿先天性心脏病术后并发乳糜胸8例。8例均行保守治疗痊愈出院。现将其护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组患儿8例，男4例，女4例;年龄2个月～9岁，平均4.7岁;其中法洛四联症1例，室间隔缺损合并肺动脉高压3例，动脉导管未闭合并肺动脉高压4例。术后出现乳糜胸的时间为2～18天，乳糜液引流量30～320ml/d。所有病例均有不同程度的呼吸困难、食欲不振，X线片示胸腔积液。乳糜试验阳性。

　　1.2 结果 该组8例患者发现乳糜胸后均给予胸腔闭式引流、及时补充丢失的体液和静脉营养支持后治愈。

　　2 护理

　　2.1 饮食及营养支持

　　2.1.1 饮食护理 禁食是减少乳糜产生的关键。因禁食可直接阻断肠道吸收乳糜颗粒的来源，同时胃肠减压可减少肠道运动，间接使肠道对乳糜颗粒的吸收减少，从而减少乳糜液生成量，促进破裂口愈合。本组1例因乳糜胸液引流量较多遵医嘱予暂禁食, 禁食期间口腔护理2次/天。中、短链甘油三酯水解产生的脂肪酸和甘油一酯，是水溶性的，在肠上皮细胞中不再合成，直接入门静脉，不入淋巴。故其他患儿予低脂、高蛋白、高热量饮食,服用含有中链甘油三酯的制品, 如米汤、鸡蛋、脱脂或低脂牛奶等。

　　2.1.2 静脉营养支持 乳糜液中含有大量蛋白质、脂溶性维生素、脂肪、胆固醇、糖、酶、电解质、各种淋巴细胞和抗体等,乳糜液的成分与血浆相似[4]。故给予静脉营养支持,如输血浆、全血、白蛋白或应用静脉高营养液，维持病人的营养，减少乳糜液的丢失，保持水和电解质平衡。同时注意维生素的补充,保障各种营养成分的供给。在应用静脉高营养时,同一根血管不得连续使用2次以上，输入过程中经常巡视病房，严防药液渗漏皮下，导致组织坏死。营养液输注通道严禁输入其他药物，以免影响营养液的稳定性。本组患儿均给予静脉营养支持，无并发症发生。

　　2.2 胸腔引流管护理 乳糜胸患儿均有不同程度的胸腔积液，应及时给予胸腔引流。胸腔闭式引流使脏壁层胸膜贴紧后粘连，消灭胸膜腔间隙。注意保持引流管通畅,密切观察引流液的性质、速度、时间,每日更换引流瓶，以便了解引流量与冲洗液量出入是否相等，以免造成胸腔积液。因乳糜凝固性较高，应经常挤压引流管以防乳糜液堵塞引流管，持续0.5～1kPa低负压吸引，定时检查引流管, 引流不畅易引起同侧肺被压缩, 因此应保持胸腔引流管的通畅,勿折叠,扭曲。在引流过程中，应适当变换患儿的体位，以利于充分引流。告知患儿及家属任何情况下引流瓶不可高于胸部。每日做好胸腔闭式引流记录。如因胸腔内出现纤维分隔状所致引流不畅者，需更换引流管位置或做胸部小切口，分离纤维后再置引流管。

　　2.3 胸腔内注射药物的护理 本组4例患儿经患侧胸腔内注入红霉素15～30mg/(kg·d)。用注射用水溶解后与生理盐水混合液注入胸腔内。糖皮质激素治疗乳糜胸国外已有报道，机理目前不十分清楚，但糖皮质激素通过肝外蛋白降解率减少组织的蛋白含量使游离氨基酸增加，肝合成更多血浆蛋白。血浆胶体渗透压增加使液体从肠间隙进到血管中，降低淋巴液生成。本组1例经强的松治疗积液消失。该组病例肺顺应性差，在短时间内出现低氧血症、呼吸性酸中毒，予间歇吸氧。胸腔冲洗的前期因药物刺激，患儿呼吸频率加快，幅度变浅，观察胸廓活动度、呼吸频率。做好心率、血压、氧饱和度的监测。在观察中指导患儿正确呼吸，保证肺完全膨胀。在冲洗2～4h内取半卧位，以免冲洗液刺激致呼吸改变，患儿逐渐适应后，可取斜坡、左、右侧卧位交替，使药液均匀涂布于胸膜腔。保留6～8h后继续引流。

　　2.4 基础护理 因患儿行胸腔闭式引流后活动受限,骨突处皮肤受压,局部血液循环受阻,易发生褥疮。大量乳糜液对心、肺、纵隔产生的压迫作用是机械性的[5]，患儿常有胸闷、气急、心悸、患侧胸部不适等，稍事床上活动即明显加重,故患儿需卧床休息,卧床休息也可减轻心脏负荷及降低静脉压从而减少乳糜液渗出。因此要做好基础护理,q2h翻身,使患儿卧位舒适,保持床单位清洁干燥,定时按摩受压部位。本组患儿均无褥疮发生。

　　2.5 心理护理 患儿因疼痛、恐惧常拒绝胸腔冲洗，不配合治疗。患儿家属因乳糜胸是少见病且病程较长、担心预后,表现为焦虑、失望。护士应及时耐心与患儿及家属沟通, 并介绍一些成功病例，增强其信心。冲洗前对家长讲解胸腔冲洗的目的、方法，冲洗中可能出现的不适，对患儿可通过讲故事、做游戏、听音乐等方法转移其注意力,消除患儿及家属不良情绪,使其积极配合治疗。

　　3 小结

　　小儿先天性心脏病术后并发乳糜胸的护理过程中要保持胸腔闭式引流通畅，胸腔内注射药物护理，加强饮食及静脉营养支持，严密观察生命体征，加强心理护理，认真负责地对待患儿，使患儿早日康复。

【参考文献】
  　　1 李庆芳.先天性心脏病术后乳糜胸的护理. 护士进修杂志，2007,22(14):1283-1284.

　　2 黄孝迈.现代胸外科学，第2版.北京:人民军医出版社，1999:406-409.

　　3 徐光亚.实用心脏外科学.济南:山东科学技术出版社,2000：156.

　　4 张效公.胸外科学.北京:中国协和医科大学出版社,2001：324.

　　5 邹卫.普胸外科围手术期处理.南京:江苏科学技术出版社,2001：182.