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【摘要】 目的 探讨心理干预护理对卒中后抑郁患者神经功能恢复的影响。方法 收集128例卒中后抑郁患者，随机分为甲组(舍曲林+护理干预)、乙组(舍曲林)，采用抑郁量表和神经功能缺损量表评分方法，于入院治疗前和治疗后2周、4周、8周各评定1次。结果 治疗前两组汉密尔顿评分和神经功能缺损量表评分差异无统计学意义;两组各次汉密尔顿评分均与治疗前有明显下降，但甲组下降较乙组显著，其差异有统计学意义;神经功能缺损治疗2周后两组差异无统计学意义，4周、8周时评分甲组较乙组明显改善，差异有统计学意义。结论 舍曲林联合心理干预护理能明显改善卒中后抑郁患者的预后，从而提高患者的生存质量。
【关键词】 脑卒中;护理;干预;康复
卒中后抑郁(postroke depression，PSD)是卒中急性期最常见的并发症之一，卒中后发生抑郁，不仅会加重患者的精神痛苦，也会妨碍其神经功能的恢复，增加躯体疾病治疗的复杂性，并使病死率上升[1]。本研究将128例卒中后抑郁患者随机分为常规舍曲林治疗组和舍曲林+护理干预组，进行观察，以了解心理护理干预对急性脑卒中神经功能恢复的影响。
1 临床资料
收集来自我院神经内科2006年1月—2008年12月住院的、以偏瘫为主要临床表现的急性脑卒中合并抑郁患者128例，男56例，女72例。均符合1995年中华全国脑血管会议制定的脑卒中诊断标准，其中脑出血31例，脑梗死97例。排除严重意识障碍、痴呆、明显失语、既往有精神病史者。
2 方法
2.1 评估方法 参照神经功能缺损评分(中国卒中标量表CSS：0～15分轻度，16～30分中度，31～45分重度)评估神经功能恢复情况;采用抑郁评分(汉密尔顿抑郁量表HAMD：8分为合并抑郁，8～17分者为轻度，18～24分者为中度，25分者为重度)评估患者抑郁程度。治疗前和治疗后2周、4周和8周各评价1次。
2.2 心理护理干预 两组基础治疗方法及护理措施相同，观察组增加心理行为干预(2次/周)。心理行为干预内容如下。
2.2.1 支持性心理行为干预 关心病人，满足心理及生理上的需求;听取病人的倾诉，帮助病人树立战胜疾病的信心;帮助病人取得家庭、社会的支持。
2.2.2 控制不良情绪 研究表明，负性情绪和负性的归因方式容易导致抑郁。向患者讲解不良情绪对疾病的影响，鼓励患者以乐观开朗的情绪来应对疾病。
2.2.3 认知干预 纠正患者错误的认知方式，向患者讲授脑卒中的知识，讲解情绪、精神、环境、家庭等因素与疾病发生发展的关系。强调心情开朗，情绪稳定。对疾病康复的重要性，学习正确应对不良生活事件及改善负性情绪反应的知识和技巧。
2.2.4 放松训练 保持病室环境安静，光线柔和。帮助患者宽松着衣，取舒适体位下进行放松疗法，可根据病人的病情及喜好选择呼吸放松、音乐放松、想象放松及肌肉放松等。
2.3 统计学处理 比较两组一般情况以及干预前后相关指标变化,连续变量用t检验,分类变量用卡方检验。数据以(x±s)表示,组间均数比较采用t检验。数据采用SPSS13.0统计软件进行数据统计。
3 结果
3.1 一般情况比较 根据随机入组原则，甲组(舍曲林+护理干预)，共纳入78例，乙组(舍曲林)共50例，两组间性别、年龄、卒中类型、高血压、高血脂、文化程度分布等基础指标差异无统计学意义(P>0.05),见表1。表1 甲乙两组一般情况比较
3.2 治疗前后两组HAMD评分和CSS评分变化 治疗前，两组汉密尔顿评分和神经功能缺损量表评分差异无统计学意义(P>0.05);两组各次汉密尔顿评分均与治疗前有明显下降，但甲组下降较乙组显著，其差异有统计学意义(P<0.05);神经功能缺损治疗后2周两组差异无统计学意义(P>0.05)，4周、8周时评分甲组较乙组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。表2 各指标治疗前后比较 (x±s)
4 讨论
卒中与抑郁关系研究主要集中于卒中后抑郁(poststroke depression, PSD)，认为卒中后易发生抑郁，提出“PSD”的观点。PSD是脑卒中常见的并发症之一,其发生率为40%～50%[2]，主要表现为情绪低落、兴趣减低、运动迟钝、认知功能损害、缺乏自知力和日常生活能力减弱。其发生机制复杂,目前认为脑卒中后抑郁的产生,既有生物学的因素,又有社会心理方面的因素,符合生物- 心理- 社会医学模式,是社会心理学因素共同作用的结果[3]。其确切的发病机制尚不清楚，目前主要有两种学说[4]：(1)原发性内源性机制学说：认为可能与大脑损害引起去甲肾上腺素和5-羟色胺之间的平衡失调有关。(2)反应性机制学说：认为家庭、社会、生理等多种因素影响导致病后生理、心理平衡失调。
本研究对两组患者年龄,受教育程度,烟酒史，卒中类型等相关因素进行了比较，其差异无统计学意义,一定程度上保证了两组的可比性，避免了相关混杂因素对疾病恢复的影响。
舍曲林作为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，可增加神经末梢5-羟色胺含量，据内源性机制学说，达到调节大脑内去甲肾上腺素和5-羟色胺之间的平衡状态，改善抑郁状态目的。本研究组经加用舍曲林治疗后2周、4周、8周时再次评分，HAMD明显改善，说明具有很好的抗抑郁疗效，同时，在4周、8周时CSS评分也有下降，提示同时促进了神经功能的康复，提高日常生活能力。
心理护理是指护理人员在护理过程中运用心理学理论和技能,通过护理手段,控制一切消极影响,帮助病人保持最佳的身心状态[5，6]。根据反应性机制学说观点，认为家庭、社会、生理等多种因素影响生理、心理平衡，PSD患者经过心理护理干预可重新达到生理、心理平衡点。本研究发现，舍曲林联合心理护理干预治疗组，患者HAMD评分改善较舍曲林组更明显，在4周、8周时CSS评分下降更加明显，提示心理护理干预更加有助于PSD患者的心理和生理康复。陶敏、何永姬等人与本研究结论一致[7，8]。本研究结果从临床实践中更好地验证了当前生物- 心理- 社会医学模式。因而，在临床工作中，应重视PSD患者的早期抗抑郁治疗和心理护理，心理康复更加有助于躯体功能恢复，可更好地促进其全面康复，提高其融入家庭及社会生活的能力。
总之,对于PSD 病人应该尽早抗抑郁治疗,除了常规的躯体疾病治疗和功能锻炼外,有针对性地实施心理护理至关重要,良好的心理护理可唤起病人的积极情绪,发挥正常心理防御机制,改善和消除抑郁症状，对神经功能的康复有积极的作用。
【参考文献】
1 李亚斌，李国成.脑卒中后抑郁与抗抑郁治疗对患者神经功能恢复影响的Meta分析.中国临床康复，2004，8(10)：6829-6831.
2 Pohjavaara T，Teppavuori A,Silm I,et al.Fiequenecy and clinical determinants of poststroke depression.Stroke，1998，29(3)：2311-2317.
3 王拥军.脑血管病医疗模式正在转变之中.中华内科杂志，2002，41：721-722.
4 楚平华，闫景新，魏贵明.休闲娱乐康复对卒中后抑郁的影响.护理研究，2006，20(9B):2381-2382.
5 刘晓红. 护理心理学.上海:第二军医大学出版社,1998：269.
6 彭海燕,蔡军红,蔡美娟,等.情志护理对改善脑卒中后抑郁症状的效果观察.家庭护士,2007,5(6) :6.
7 陶敏 杨秀华. 心理护理对脑卒中抑郁患者抑郁症状及功能恢复的影响.中国实用神经疾病杂志 2008，10(8):154.
8 何永姬, 陈远,车革方.运用护理程序进行脑卒中偏瘫康复患者的健康教育.齐鲁护理杂志, 2005,11(6):587.