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随着人们法律意识的不断增强和《医疗事故处理条例》等相关法律法规的出台，从各方面对护理工作提出了更高的要求。在卫生部医政司编写的《病历书写基本规范》中明确规定:护理文书是指护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，包括体温单、护理记录单(一般护理记录单、危重患者护理记录单)，并要求护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。因为护理文书不但为患者在住院期间的病情提供有价值的信息，特别是当涉及医疗纠纷时，也是支持医院、医师、护士公平评价事实的关键证据及重要法律依据。因此，我院狠抓护理质量，重点为护理文书书写，现就临床工作中存在的问题谈一下对策及体会。
1 护理文书书写易存在问题
1.1 法律意识淡薄，自我保护意识差 护理文书作为记录患者住院期间病情发展、转归的一个动态记录，在发生医疗纠纷时，对医院举证有着重要作用。但有的护理人员因为法律意识不强，在记录时不客观、不及时，记录甚至存在前后矛盾等情况，一旦医疗纠纷发生时，这样的护理文书对医院、医护人员只能证明工作不到位，对事故或差错有不可推卸的责任，从而自己造成举证不利，甚至举证失败。
1.2 责任心不强，病情观察不仔细 在护理过程中，对接受检查、治疗、用药后观察不及时，患者反映病情时不及时报告、记录或发现病情变化时因责任心不强，觉得问题不严重，而未进行任何处理、记录，在实际工作中常常会有做了不记的情况，一旦医疗纠纷发生护理人员虽一再强调事情自己做了、处理了，但没有书面的记录证明自己的所作所为，而出现举证困难。
1.3 追求护理文书书面整洁，忽略法律效应 为了应付上级或护理质量检查，重新抄写或更改记录，随意签名、甚至代签名，忽略护理记录所要求的真实性，当纠纷发生时，记录做得再好也失去法律效应，相反会承担不该承担的责任。
1.4 漏项、涂改 在记录过程中不认真、不严格执行查对制度， 医嘱无签字，记录无时间，或记录涂改，《病历书写基本规范》明确要求，当有错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。如用刀片刮去原来字迹或为整洁重新抄，特别是一些重要的时间点、数据等，给人的印象是要隐藏不真实，一旦发生纠纷反而降低了可信度。
1.5 各班协调关系差，交接班形式化 医护人员对交接班工作不重视，对重点患者为进行重点交接，常常导致上一班病人情况严重，下一班无任何记录，以致记录不连贯，前后不一;或上一班有治疗处理，但下一班无病情、治疗情况的反馈。
2 防范对策
2.1 提高自我保护意识及法律意识 在实践工作中，护士常常为了完成各项治疗、护理，尽快解决病人健康的问题，而忽略在解决问题中应注意的一些潜在法律问题，因此加强对《医疗事故处理条例》、《护士管理条例》等与护理人员密切相关的法律知识的学习，做到知法、懂法、守法，用法律来规范自己的行为，尽职尽责地为病人服务。
2.2 加强基础理论学习 护理人员在观察病情时不能及时发现问题，或发现问题不能处理，往往是基础理论知识不扎实，所以加强基础学科、专业知识的巩固学习非常有必要。
2.3 规范护理文书书写，加强质量督查 组织护理人员对《病历书写基本规范》进行认真学习，全面客观、真实、准确、及时、完整的对护理文书进行书写，护士长、护理部加强对护理、书写质量进行督查，及时发现问题，及时反馈。我院曾发生过1例病人意外死亡，护理人员发现及时，但抢救无效，患者家属到医院指明要看护理记录，因我院对护理管理、护理文书书写质量抓得紧，记录详细、准确、真实、及时，家属未提出异议，从而避免了医疗纠纷的发生。规范的护理文书，在处理医疗纠纷过程中起着举足轻重的作用。
2.4 加强医护沟通，避免医护记录不相符 在工作中，医师、护士记录不相符，如过敏史、遗传史、年龄等不相符的情况，医护人员应严格执行医院规章制度，在采集病史方面加强沟通，不可我行我素、弄虚作假，在发现记录不符时要及时找相关人员进行核实，要求实事求是。
2.5 严禁涂改，妥善保存病历 在进行护理文书书写前应了解病情，做到心中有底，记录力求文字工整、字迹清晰，杜绝潦草或我字体。住院病历使用后放回病历柜，出院病历按要求整理后交护士长，及时归档，防止遗失。
3 体会
“三分治疗、七分护理”，护理工作在诊疗病人疾病及康复过程中占有重要地位，工作责任重大，要求护理人员具有良好的职业素养，加强对法律知识、基础知识、规范的学习，严格执行医院各项规章制度和各项护理操作规程，提高业务知识水平，强化质量意识，加强责任心，提高写好护理文书质量的自觉性，加强法律意识及自我保护意识，提高对医疗纠纷的防范意识，提高医疗、护理质量，切实做到“以人为本”。