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【摘要】 在对33例鼻咽癌患者进行质子治疗及护理的过程中，通过保证患者正常所需的营养补给和正常休息，了解患者心理并给予心理指导，治疗过程中、治疗后给予细心的鼻腔、耳道等护理，使33例患者顺利康复。认为在质子治疗鼻咽癌患者的过程中和治疗后，细致、全面的护理工作是很关键的一环。
【关键词】 质子治疗;鼻咽癌;护理
在各种放射治疗模式中，质子射线以其优良的剂量分布特性可在增加靶区剂量的同时而最大限度降低正常组织受量，在全身肿瘤的应用中显示了其优越性。由于其优越的物理剂量分布，在提高肿瘤治疗剂量的同时保护正常组织，因此对鼻咽癌放疗后复发的患者确实为一项最理想的治疗手段，我科自2005年7月-2009年5月收治鼻咽癌放疗后复发患者30余例，在治疗过程中实施针对性护理，疗效肯定，现将治疗及护理经验总结报告如下。
1 临床资料
本组33例病人中，男24例，女9例;年龄最大67岁，最小29岁，中位年龄42岁。根据2003年WHO鼻咽癌病理类型分类法：角化型鳞癌3例，非角化型鳞癌25例，其他类型5例。
2 治疗设备
PROTEUS 235质子治疗系统(比利时IBA公司)，该系统是由一台230MeV固定能量等时性回旋性加速器，一个70～230MeV连续可调的能量选择系统、一个束流输送系统，一个旋转治疗系统，一个固定输流室以及控制系统、剂量检测系统，患者定位系统和放射治疗计划系统等组成。
3 治疗定位与计划设计
以热塑膜面罩固定患者头部，以2.5mm薄层连续CY增强扫描，获取图像资料并传输到质子治疗计划系统，进行头颅、靶区及重要器官的勾画和三维图像重建，勾划靶区(肿瘤)和危及器官(脑干听神经、面神经、三叉神经、耳蜗)。质子治疗计划系统根据肿瘤深度、形状及射束路径上的组织密度自动形成准直器(由黄铜制成的铜挡)、射程补偿器(由与水等效的有机塑料制成)。以95%等剂量线包绕PTV归一，DT:GTV64CGE/32f/44d，PTV57.6CGE/32f/44d，每次治疗由临床医师和物理师精确定位后再进行治疗。于每次治疗前利用激光进行粗定位，X线成像进行精细定位，通过比较实施X线成像(DRR数字重建成像)来判断摆位是否正确。
4 讨论
放疗是鼻咽癌的首选治疗手段，常规放疗5年生存率达53.01%～70.84%[1]。鼻咽局部残存率达10%～13%，肿瘤在鼻咽部再增殖或复发率达10.2%～40.0%，是导致鼻咽癌治疗失败的主要原因之一[2]。提高照射剂量是提高肿瘤局部控制的主要方法之一，以往提高局部剂量主要依靠提高常规小野外照射剂量来实现，而提高外照射剂量可导致靶区周围组织器官同样受到高剂量照射，使其推量受限而达不到良好效果。另外，由于腮腺受到高于耐受剂量的照射，放疗后腮腺功能严重受损，几乎所有患者都有3级以上口干症状，严重影响患者生活质量。质子和X射线在剂量分布上有着明显不同。光子射线进入人体后，在皮下有一个剂量建成区，随着射线进入机体后，能量的消耗呈一坪区，在其经迹的终末处，能量骤然释放，形成一个剂量峰，即布勒格峰(Bragg峰)。对于较大的肿瘤，可以通过调制质子能量使Bragg峰展宽得到拓展的Bragg峰，并使其覆盖肿瘤靶区。250MeV质子束Bragg峰后剂量在7mm内百分深度剂量从90%骤降至10%，Bragg峰后的剂量突然降低，因而质子射线几乎没有出射剂量。由于质子质量约为电子质量的1836倍，它在物质内遭受的多次散射远小于电子，在照射区域周围半影较小，因此进行质子治疗时，肿瘤后面的正常组织几乎不受照射，肿瘤前面及两侧的正常组织受损伤也较小[3]。可以根据需要来展宽布勒格峰的宽度形成展宽的布勒格峰，并使之与靶区大小相吻合，从而达到：(1)均匀的剂量覆盖靶区;(2)靶区的后方剂量为零;(3)靶区的前方剂量较低。这一特点非常适合肿瘤的治疗，只要通过合适的射野设计和质子束能量的动态调节，几乎可以对任何形状的肿瘤进行精确地适形照射[4，5]。
5 护理
5.1 心理护理 肿瘤病人心理负担极重，护士应善于疏导其不良心态，主动关心体贴病人，经常深入病房向病人解释有关肿瘤和治疗的常识。积极向病人宣传质子治疗的优越性及效果，可简要给病人讲解质子治疗的原理及其过程，请治愈的病人介绍配合治疗的经验等，增强病人对治疗的信心，解除其畏惧心理。
5.2 饮食护理 肿瘤的发病原因中饮食因素约占30%左右，并在肿瘤的发生、发展、恶化、治疗的全过程中起到重要的作用，因此肿瘤患者的饮食调养是非常必要的。治疗过程应嘱病人食物多样化、少量多餐、细嚼慢咽，进高蛋白、高维生素、高碳水化合物、多铁、无刺激性食物、低脂肪的流质或半流质饮食，禁忌烟酒、避免刺激口腔及鼻黏膜。放疗后饮食无味或异味及口腔黏膜反应，要鼓励进食，劝其少量多餐，口腔反应严重时给予半流质饮食，鼓励多饮水。
5.3 鼻腔护理 鼻咽癌病人因肿瘤位于口鼻腔内，易出现口干、进食疼痛、溃疡。给予0.9%NS 20ml+庆大霉素16万U+2%利多卡因注射液5ml+地塞米松5mg，雾化吸入Bid，同时给予复方维生素B12溶液漱口，4次/d，以减轻局部反应。
5.4 耳道护理 鼻咽癌病人可出现耳鸣、听力减退或鼓室积液，类似分泌性中耳炎，与病人谈话时应注意音量及语速，局部给予滴耳油滴耳，3次/d。
5.5 皮肤护理 鼻咽癌病人多为中青年，放射野多在面部，治疗中皮肤反应较明显，因此皮肤护理尤为重要。保持照射野皮肤清洁、干燥，避免用碱性肥皂、油膏、化妆品，防止机械性刺激、摩擦和手抓。一般病人用温水清洗照射野皮肤，给予比亚芬软膏涂抹，4次/d，也可用鲜芦荟汁局部间隔涂抹。
5.6 治疗过程中的护理 每次治疗责任护士均陪同患者一同进入质子治疗中心，并向其介绍治疗的基本过程及注意事项，强调质子治疗的重要性和必要性，使之积极自觉配合治疗。协助医生摆好患者体位，经严格定位后治疗。治疗结束后护送病人回病房，整个定位、治疗、返回过程均应注意保暖，预防感冒。
5.7 治疗后的护理 (1)治疗后定时为病人测体温，极少数病人出现低热，嘱病人多喝水，可酌情给予药物降温，若体温高于38℃，暂停治疗。(2)部分病人出现头痛或咽痛，给予20%甘露醇250ml配合激素及维生素静点，以减轻局部水肿。(3)每周查血象1次，了解外周血象变化，若白细胞低于3.0×109/L，血小板低于10×109/L，立即通知医生，必要时暂停治疗，给予升白细胞或升血小板药物处理。
6 出院指导
病人出院时应嘱其注意视力、听力改变，高维生素饮食，促进皮肤及黏膜溃疡愈合，3个月内每月查血象1次，及时发现血象降低情况，一旦出现，考虑用升血药物治疗。
【参考文献】
1 罗伟，张恩罴，钱剑扬，等.改进鼻咽癌外照射技术的前瞻性临床研究.癌症，2000，19：903-905.
2 梁锦辉.鼻咽癌治疗研究的现状.中国医学文摘肿瘤学，2005，19：243.
3 唐劲天，左焕琮.质子治疗肿瘤的现状与发展趋势.中华肿瘤杂志，2001，23(1)：7-10.
4 Koyama S,Tsuji H.Proton beam therapy with high-dose irradiation for superffcial and advanced esophageal carcinomas.Clin Cancer Res, 2003,9(10):3571-3577.
5 Weber DC,Trofimov AV,Delaney TF,et al.A treatment planning comparison of intensity Modulated photon and proton therapy for paraspinal sarcomas.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004,58(5):1596-1606.