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【摘要】 目的 探讨下肢高度肿胀患者行下肢静脉造影时如何提高穿刺成功率。方法 通过活动下肢、热敷、挤压局部组织，在下肢静脉暂时性充盈时行穿刺可有效提高成功率。结果 我院影像科自2008年下肢静脉造影伴有下肢高度肿胀患者208例，通过改进穿刺方法，一次穿刺成功患者197例，二次穿刺成功患者11例。结论 下肢高度肿胀的浅静脉通过多种方法的使用，可明显提高穿刺成功率。
【关键词】 下肢;高度肿胀;浅静脉;穿刺
下肢静脉病变在临床上比较常见，经足背浅静脉穿刺作顺行下肢静脉造影是一种诊断下肢静脉系统疾病的金标准，能为临床提供准确可靠的影像资料，对确定治疗方案有着重要的临床意义[1]。笔者发现临床下肢静脉病变患者大部分都伴有下肢明显肿胀增粗，难以找到足背及踝部浅静脉，护士穿刺困难，多次、反复的穿刺不但给患者增加痛苦，亦影响下肢静脉造影的顺利进行。本文重点探讨如何争取一次性穿刺成功的方法。
1 穿刺方法
1.1 穿刺存在问题
患者下肢高度肿胀，皮肤发亮、发热，踝部及足背浅静脉看不见摸不着，踝上结扎止血带后仍然不能显示浅静脉。
1.2 肿胀发生原因
下肢静脉曲张、变细、静脉交通支瓣膜功能低下、静脉内壁毛糙、血栓性静脉炎、血管壁的弹性差、静脉塌陷、管壁增厚、管腔狭窄，肥胖水肿病人皮下脂肪厚，静脉血管深而细。
1.3 采取措施
(1)常规选择足背浅静脉或内踝大隐静脉，于踝关节稍上方10～15cm处结扎止血带，临时阻断浅静脉回流，使造影剂先通过止血带以下的静脉交通支向深静脉回流。止血带的松紧度以能阻断浅静脉的回流为宜，一般同时用两根止血带给予结扎即可阻断浅静脉，避免结扎过紧压迫阻断深静脉。(2)摸清血管走向，让患者连续活动伸展下肢，也可轻轻拍打静脉，帮助静脉扩张。顺静脉回流方向充分推压血流或用热毛巾局部热敷，可使局部血管暂时性充盈，立即进行穿刺，穿刺点应距止血带10cm以上，以保证有足够的浅静脉血管床，防止加压推注造影剂时浅静脉破裂。(3)用两手拇指在穿刺点及其周围持续用力按压，将此处周围组织间液推开，使局部消肿，静脉显露。然后扎紧止血带，皮肤消毒后熟练进针。注意把握时机，显露的静脉扎紧后不久很可能再次不显，需要多次挤、按、压，分次推开周围组织间液体，重新固定止血带，必要时可让助手用手指按压穿刺点周围组织，以阻止周围的水肿组织液重新掩盖穿刺部位，使静脉显露充盈。(4)选择穿刺针为10～12号较为适宜，浅静脉穿刺后抽回血，检查针管是否通畅，当确定穿刺成功后静注等渗盐水10ml和地塞米松5～10mg，以防止血管痉挛和造影剂过敏反应。由于压迫浅静脉后的静脉内压较高，应在推注时适当加压，注完后用止血钳夹紧连接管。
2 造影方法
2.1 患者体位
患者可取仰卧头高足低位45°，受检的下肢位于X线机台中央，在两足下置一小方凳给予固定，以保证X线球管达到足背水平。嘱病人两手握紧两侧扶手，以防止头高位时患者跌倒。
2.2 方法
经足背浅静脉穿刺，静脉推注地塞米松后，连接高压输液器行快速血管加压推注造影剂(离子型高渗含碘造影剂或非离子型低渗造影剂)，以达到静脉内碘质高峰。造影剂总量：碘佛醇等非离子型造影剂总量一般控制在50～100ml左右，60%泛影葡胺60～80ml左右，速率2ml/s左右。在X线机器电视监控下从小腿至盆腔分段行深静脉搏造影、观察下肢深静脉是否通畅、有无狭窄阻塞。待造影剂完全回流至受检瓣膜近侧时,立即嘱患者作Valsalva活动，即用力屏气以增加腹压，观察瓣膜在逆向高压下出现的改变，造影剂是否逆流，了解深静脉瓣膜及深浅静脉交通支瓣膜功能，然后松开踝上压迫带，再次注射造影剂了解下肢浅静脉有无异常。
3 注意事项
(1)主张使用非离子型低渗造影剂，因为非离子型造影剂过敏的几率少，下肢静脉造影使用剂量较大，而且静脉病变的病人一般年龄较偏大，高危因素多，因此用非离子型造影剂更为安全可靠。(2)离子型造影剂属于高渗性不透射线造影剂，其浓度和刺激性相对较大，为减少造影剂对静脉管壁的刺激，静脉造影后一般用生理盐水20ml冲洗静脉系统，按摩和抬高患肢，有助于造影剂排泄清除，以防操作后产生的血栓性静脉炎。拔针后在皮肤和静脉针眼两处按压10min。(3)穿刺前准备好抢救药品和设备，在注射碘造影剂过程中如发生过敏反应，及时配合医生给予抗过敏治疗和抢救。
【参考文献】
1 杨丽莎,严冰,孙晓兰,等.加压快速静脉输入法下肢顺行性静脉造影的护理.中华护理杂志，2003，38(4)：310.