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【关键词】 循证护理; 心肌梗死;造血干细胞;细胞移植;护理干预
近年来，干细胞分化为心肌细胞的研究引起了医学界的极大关注，人们渴望用干细胞来挽救梗死的心肌，自体骨髓干细胞移植有可能成为治疗冠心病尤其是急性心肌梗死的一个重要手段[1]。当前这项技术在一些医院已获开展[2]。为提高骨髓的采集质量，减少骨髓液在保存、净化过程中干细胞的丢失及活力损伤，减少术后并发症，笔者对2005年6月—2008年12月在唐山工人医院行干细胞移植治疗的30例病人实施循证护理，改进护理程序，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
自2004年9月—2008年12月统计唐山工人医院资料完整的心肌梗死骨髓干细胞移植病例41例，其中2005年6月循证护理实施以前11例(对照组)，男10例，女1例，平均年龄(55.1±5.2)岁，心功能分级(NYHA分级)：Ⅱ级5例，Ⅲ级6例;2005年6月—2008年12月循证护理实施以后30例(实验组)，男26例，女4例，平均年龄(53.4±4.3)岁，心功能分级(NYHA分级)：Ⅱ级12例，Ⅲ级18例。均行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)+ 标准药物治疗 + 经冠脉注入自体骨髓单个核细胞治疗，全部病例经医院伦理委员会批准并获得患者知情同意。
1.1.2 入选标准
心肌梗死病史≥2周;年龄70岁以下;超声心动图检查左室射血分数(LVEF)<50%;冠状动脉造影证实前降支为梗死相关血管。
1.1.3 排除标准
多支血管病变，冠状动脉慢性闭塞性病变，恶性心律失常，急性左心衰，心源性休克，恶性肿瘤，血液系统疾病及严重肝肾功能不全。
1.2 结果
两组患者均接受标准药物治疗无统计学差异。实施循证护理措施后，实验组发生骨髓液标本凝集、溶血、混血情况明显减少，采集骨髓液中单个核细胞数增加，患者发生迷走神经反射、血管急性闭塞并发症数明显减少，差异有显著性(P<0.05)，见表1。表1 实施循证护理前后分离干细胞数和并发症发生数
2 方法
2.1 提出问题
根据对2004年9月—2005年6月11例心肌梗死骨髓干细胞移植病例进行分析，提出循证问题。在骨髓的采集及存储过程中经常会发生细胞溶血、细胞凝集、骨髓液中混入外周血及干细胞活性减低等问题而影响移植细胞数量及质量而冠脉移植后迷走反射、血管急性闭塞和心理障碍等并发症也会影响干细胞的移植疗效。
2.2 收集证据
成立循证小组，掌握循证的有效方法，根据提出的问题，应用计算机网络检索相关文献，查找护理实证，并对实证的真实性、可靠性和实用性进行审慎的评价和讨论，将查找的实证与临床经验、理论知识和患者的需求相结合，制订护理计划，按照护理计划实施护理措施。
3 循证护理实践
3.1 细胞溶血
3.1.1 问题的提出
通过对对照组11例病人获得的单个核细胞数量分析,细胞溶血的发生致使可被提取干细胞数量减少<1×109，影响干细胞冠脉内移植疗效。
3.1.2 循证
循证小组通过仔细分析检索相关文献，查找出细胞溶血的原因：(1)抽吸骨髓负压过大，导致细胞破裂溶血;(2)骨髓液抽吸时间过长，标本长时间处于负压状态，造成血浆渗透压过低，细胞裂解;(3)骨髓液注入速度过快压力过大、骨髓液过度震荡也可造成细胞短时间内受机械冲击而破裂。
3.1.3 护理干预
循证护理小组针对细胞溶血采取了以下措施：(1)严格执行无菌操作，控制采集时的压力：严格无菌技术操作是提高采髓质量的基本要求，控制入室人数，避免人员随意走动，杜绝交叉感染。采髓包内的非一次性物品在采髓前l周进行去热源处理，彻底清除污渍后用酸浸泡，再用蒸馏水充分冲洗，使用前l天进行高压灭菌消毒，将抽髓用20ml注射器换成10ml注射器，以降低抽吸负压;(2)在骨髓液滤塞过程中，推注时针头斜面与管壁相贴，力量均匀，速度中等，避免剧烈振荡造成溶血。采取护理干预措施后，我们的细胞溶血发生率由36.5%下降到3.3%。
3.2 细胞凝集
3.2.1 问题提出
通过对对照组11例病人采集的骨髓液在行细胞密度梯度离心的观察及分离的细胞数量分析,发现如果骨髓液出现凝集，则骨髓干细胞被凝血块包绕，难以被充分提取，致使可供移植的干细胞数量不足。
3.2.2 循证
循证小组通过仔细分析检索相关文献，查找出细胞凝集的原因：(1)选择骨髓穿刺针型号不恰当，14号穿刺针因内径小，常被骨髓小粒等组织堵塞，很容易造成抽吸困难。(2)有的医生本来已经穿到骨髓腔，在开始抽吸时用力过小，1次未成功误以为是穿刺不到位，再次实施插针、退针或移位动作，这样反复几次，结果由于血液和骨髓液与空气接触形成凝集，难以抽吸。(3)由于骨髓液粘稠，在抽取过程中耗时较长以及采集的骨髓液未能及时与肝素化营养液充分混匀而发生凝集。(4)采髓量与肝素的浓度配比不准确。
3.2.3 护理干预
循证护理小组针对细胞凝集采取了以下措施：(1)根据病人选择合适的骨髓穿刺针型号，通常为16号或18号;(2)固定1～2位技术娴熟人员操作;注射器内预抽2.5ml肝素化1640液即骨髓营养液，并在注射器前端预留0.5ml空气,以便采髓时利用涡流作用使骨髓液迅速与保养液混匀;(3)在采髓前将所有一次性物品(注射器、储髓袋等)采用肝素盐水或营养液浸润内壁预处理;(4)每次滤塞前将含骨髓悬液的注射器呈90°角迅速翻转5次，充分摇匀后缓缓注入储髓袋内，并且不断轻轻旋转摇晃储髓袋，防止凝集;(5)严格掌握采髓量与肝素的浓度配比，将采集后骨髓和肝素化的保养液以2：1混合成骨髓悬液(每毫升骨髓液用肝素25U)[3]。采取护理干预措施后，细胞凝集发生率由27.3%下降到3.3%。
3.3 骨髓液中混入外周血
3.3.1 问题提出
有报告指出[4]，骨髓采集失败的主要原因是混入外周血，使得能够被提取的干细胞数量减少，骨穿混血率为4.88%。我们在此项技术开展初期，由于认识不足，技术欠缺，骨穿混血率达45.5%。
3.3.2 循证
循证小组通过仔细分析检索相关文献，查找出骨髓液中混入外周血发生的原因：(1)技术原因：为最主要因素，常发生于非专科医师定位不准确，反复穿刺，反复抽插穿刺针芯，抽吸量掌握不合理等。(2)非技术原因：女性更易发生，可能与女性皮下脂肪丰富，不易定位及女性骨盆解剖特点等因素有关。
3.3.3 护理干预
循证护理小组针对细胞凝集采取了以下措施：(1)对技术因素方面的预防，可固定2～3位有娴熟穿刺技术的人操作，避免反复多次抽吸或用力过猛、过大。(2)通过改换穿刺部位的方法预防骨穿混血，穿刺点选择骨皮质薄，松质骨丰富，骨髓储量大，容易穿刺的髂后上棘，国内资料表明，髂后上棘穿刺很少被血液稀释。我们的资料也证明，髂后穿刺的失败率明显低于髂前，这可能与髂后脂肪化较晚有关。(3)行不同层次、不同方向、不同深度多点穿刺采髓，严格控制每点采髓量，要求每个点抽取骨髓液不超过15ml，并改用10ml注射器控制抽吸负压，用力缓慢、平稳适中，采髓过程不宜过快，不应少于30min。
3.4 干细胞活性减低
3.4.1 问题提出
心肌梗死后出现大量心肌细胞坏死和凋亡，心肌组织中的急慢性炎症反应相继发生。不同炎症微环境对于移植细胞的存活及分化的影响直接决定着移植时机的选择以及移植细胞的存活。
3.4.2 循证
循证小组通过仔细分析检索相关文献，查找出干细胞活性减低原因：(1)细胞活性与细胞存储的温度和时间有密切的关系，有实验证明[5]，4℃保存干细胞24h和72h后，粒单系集落形成细胞(CFU-GM)的回收率分别为81%和57%。Hechler等[6]报道，在4℃条件下保存的干细胞，随着保存时间的延长，CFU-GM的集落数逐渐下降。(2)移植后局部微环境对干细胞的生长有着重要的影响。(3)在心肌梗死后l周内炎症反应强烈，中性粒细胞及网状内皮吞噬系统功能活跃，非特异性杀伤自体及异体细胞，移植细胞的生存环境较差，对干细胞存活不利。
3.4.3 护理干预
循证护理小组采取了以下措施：(1)控制骨髓干细胞存储的温度和时间，骨髓液采集后室温(24℃～26℃)保存少于4h。(2)选择适宜的移植时间，在梗死后2～4周细胞移植，损伤心肌微环境可以提供一个高于正常的心肌特异性生长因子及分化分子条件，细胞存活率高。
3.5 急性冠脉血管闭塞
3.5.1 问题提出
尽管在干细胞移植前已开通病变血管，但急性血管闭塞是最严重的并发症，多发生在术中或术后短时间内，也可发生在术后24h甚至更长，其发生率为1.8%～7.0%。
3.5.2 循证
循证小组通过仔细分析检索相关文献，查找出急性冠脉血管闭塞原因：(1) 冠脉血管由于内膜撕裂伴血栓形成;(2)急性血栓形成;(3)冠脉血管痉挛;(4) 粘稠的干细胞悬液注入梗死相关动脉易造成后者一过性栓塞等[7]。
3.5.3 护理干预
循证护理小组针对急性冠脉血管闭塞采取了以下措施：(1)术后住入CCU病房，给予特级护理，密切监护心电、血氧变化，限制探视，减少刺激，保持情绪稳定。(2) 每2h 1次监测血清心肌酶变化。(3)术后行有创血压监测，因受环境因素影响，传统血压监测易出现偏差而影响判断。而监测有创血压可以直接了解左室功能，及时发现心功能变化，评价治疗效果，结合心电图和心肌酶监测，实时评价血管再通及血运情况。(4)术后根据医嘱，准确给予补液、肝素及IIbIIIa拮抗剂泵入，密切检测ACT，根据凝血时间及时调整肝素及欣维宁泵入速度。(5)注意病情变化，了解病人主诉。
3.6 心理问题
3.6.1 问题提出
有报告指出[8]，干细胞移植患者在躯体化、强迫、焦虑、敌对性、恐怖、精神病性6项指标明显高于健康人群。
3.6.2 循证
循证小组通过仔细分析检索相关文献，查找出产生这些心理精神障碍原因主要来自于以下3个方面：一是因心肌缺血、缺氧导致濒死性、压榨性心前区疼痛及心排血量不足导致的呼吸困难等症状，使患者自觉生存无望;二是患者对陌生的住院环境、繁杂的监护及抢救设备缺乏足够的心理准备，尤其是入住监护室，全天候心脏监护、不间断输液、吸氧，绝对卧床，谢绝探视等一系列的医疗行为，加重了患者的紧张情绪和心理负担;三是心肌梗死骨髓干细胞移植是一项新技术，一些患者有被做实验的感觉，担心手术能否成功，对手术存有顾虑，容易产生恐怖、焦虑、抑郁，出现无法摆脱的消极心态和不切实际的想法。由于躯体症状感觉强烈，在治疗过程中容易表现为以自我为中心、对医护的过度依赖等。
3.6.3 护理干预
循证护理小组通过对患者的认知进行分析检验和讨论，引导出积极的感觉、行为和思维，诱导患者进入“对疾病的理智反应”，提高对疾病的认知水平。并针对患者不同时间段身心反应的强度及情感障碍的类型，灵活采用改变认知、诱导宣泄、心态调整和心理疏导等干预措施，使其从不良的情绪反应中逐步得以解脱，以消除因恐惧和不信任手术而导致的不良心理反应。
4 体会
循证护理的开展，使我们对骨髓的采集技术的配合、保存、净化及术后护理有了更加清楚地认识，通过在骨髓液的采集过程中采取控制采集压力，防止溶血、凝血及混入外周血，控制骨髓液的存储温度和时间，加强血流动力学监测及有效地心理干预等护理干预措施，规范了护理工作流程，减少了干细胞移植手术的并发症，提高了疗效。
【参考文献】
1 Strauer BE, Brehm M, Zeus T, et al. Repair of infracted myocardium by autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in human. Circulation, 2002,106:1913-1918.
2 王伟民，孙宁玲，刘健，等. 经冠状动脉注入自体骨髓单个核细胞的临床研究. 中华心血管病杂志, 2006,34(2):103-106.
3 刘玲,欧英贤.造血干细胞移植护理学.北京:人民卫生出版社,2002：216.
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5 刘洪莉.造血干细胞体外保存的研究现状及进展.临床输血与检验,2003,5 (1):75-77.
6 Hechler, Weide GR. Storage of noncryopreserved peripheral blood stem cells for transplantation.AnnH em atol，1996，72(5):303-306.
7 李占全，张明，金元哲，等.粒细胞集落刺激因子动员自体外周血干细胞移植治疗急性心肌梗死的临床研究. 中华心血管病杂志, 2006,34(2):99-102.
8 郑淑梅,王霜秋,马静,等.自体骨髓干细胞移植治疗心肌梗死患者心理状态调查分析.中国组织工程研究与临床康复,2009,13(6):1087-1090.