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【关键词】 肩难产;口诀;体会
第二产程中，当胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩时，称为肩难产。其发生率国外报道0.15%～06%，国内报道0.15%。当胎儿体重≥4000g为3%～12%，≥4500g为8.4%～22.6%[1]。肩难产发生率低但是非常紧急，如果处理不当，极易造成严重并发症，引起医疗纠纷。现将我科运用HELPERR口诀[2]处理肩难产的方法和体会介绍如下。
1 临床资料
我科自2005年1月—2009年12月间共阴道分娩4793例，发生肩难产27例，其中初产妇22例，经产妇5例，年龄在23～36岁之间，孕龄38～41周,孕次1～5次，产检宫高33～41cm，腹围95～110cm，妊娠合并糖尿病4例，母亲体重>80kg 6例。既往有难产史3例，行胎头吸引助产术4例。新生儿体重在3900～4500g之间。
2 处理方法
在产程观察中，出现产程尤其是第一产程活跃期进展缓慢、第二产程延长，胎先露下降缓慢，有巨大儿倾向等，应视为有肩难产的信号，做好抢救新生儿的各项准备工作，一旦发生肩难产，避免惊慌，迅速运用HELPERR口诀处理[2]。
2.1 HELPERR口诀
2.1.1 H=Help
寻求帮助，请新生儿复苏人员、产科及麻醉科人员协助处理。
2.1.2 E=Evaluate for eplsiotomy
评估是否要会阴切开，肩难产不是软组织造成的难产，但为了增加操作空间，可考虑会阴切开。
2.1.3 L=Legs
产妇双腿抬高、屈曲，尽可能接近腹部(McRoberts操作)，这样可拉直腰椎、骶椎突起，增加骨盆的前后径，使胎儿脊柱屈曲。
2.1.4 P=Pressure
耻骨上加压，助手手掌在耻骨联合上方向下、向侧方加压 (进行30～60s)，使胎儿前肩内收。
2.1.5 E=Enter the vagina
手进入阴道，可用Rubin或Woods手法完成。Rubin操作法是从后方进入到胎儿前肩的后部，用力于肩胛骨，令肩膀内收并旋转到骨盆出口斜径上。Woods操作法是从前方进入到后肩的前部，向耻骨轻轻旋转胎肩。反向Woods法是从后方进入到后肩的后部，与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎肩，当以前用的手法失败时，或许此法可成功。
2.1.6 R=Remove the posterior arm
牵后臂娩后肩法，助产者手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出后肩及后上肢。
2.1.7 R=Roll the patient
翻转病人，将病人转为“四肢着床”位，增加骨盆前后径，转动及重力作用有利于解除嵌顿，轻轻向下牵拉娩出后肩。
2.2 经过HELPERR处理失败后采取的措施
如果经过HELPERR处理均失败，可采用人为断锁骨法、胎头娩出后紧急剖宫产、经腹子宫切开、耻骨联合切开术等，但实际工作中很少采用。
3 结果
3.1 母体情况
在27例肩难产产妇中发生软产道裂伤6例，其中会阴侧切切口延伸达深Ⅱ度裂伤4例，宫颈Ⅱ度裂伤2例。产后出血4例，其中宫缩乏力性出血3例，软产道裂伤1例。
3.2 新生儿情况
新生儿Apgar评分在5～9之间，轻度窒息5例，锁骨骨折1例，吸入性肺炎3例。出院后跟踪随访均未出现后遗症。
4 体会
肩难产是产科中的急症，如果处理不当会发生严重的母婴并发症，造成胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、臂丛神经损伤、骨折等，产妇可发生严重软组织损伤、产后出血、感染、子宫破裂等等。产前准确的判断、产时熟练有效的处理非常重要。发生肩难产的高危因素有许多，其中巨大儿是最主要的因素[3]。因此要加强围生期保健，合理饮食、适当运动，将孕妇体重控制在正常范围，重视孕期检查，有血糖升高等异常情况及时处理。产前仔细评估胎儿大小，充分估计头盆关系，必要时放宽剖宫产指征。在阴道试产中要严密观察产程，如胎先露下降缓慢或停滞，宫口开全后产程延长或停滞，胎头在会阴部伸缩(俗称“乌龟征”)等均为肩难产的危险信号。我们在平时工作中加强对助产技术的培训，熟练掌握各种娩肩法及新生儿复苏技术，以HELPERR口诀作为处理肩难产的行动指南，成立包括儿科及麻醉科医生在内的抢救小组，明确职责，冷静操作，每项操作次序、时间根据临床情况和医生判断而定。紧急处理的同时取得产妇的大力配合，与家属保持沟通，及时做好各种记录，尽量化解纠纷。产后对产妇和新生儿作全面的查体，能及时发现并发症并处理。我们按照HELPERR口诀处理的27例肩难产，产妇和新生儿均未发生严重的并发症。此口诀使医务人员有章可循，避免手忙脚乱，能提高效率、节约时间，是处理肩难产时一种比较有效、可行的工作方法。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2003：130-131.
2 盖铭英(审译).高级产科支持.ALSO课程大纲，2002，166-168.
3 魏宝丽，张玉春. 肩难产15例临床分析.中国妇产科临床杂志，2007，8：454-455.