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【摘要】 目的 探讨输尿管镜下钬激光碎石术并发症及护理措施。方法 回顾性分析我院2009年7月—2010年7月收治输尿管结石138例行输尿管镜下钬激光碎石术的患者临床资料。结果 本组138例术者，128例一次性碎石成功，结石粉碎率92.8%(128/138)。结石漂移6例，肉眼血尿12例，术后肾绞痛17例，术后感染和发热7例(其中尿脓毒血症1例)，D-J管移位2例，输尿管损伤9例。结论 术中轻柔操作和术后良好的护理有助于减少术后并发症发生，有利于患者的术后恢复。
【关键词】 输尿管镜;钬激光碎石术;并发症
原发性的输尿管结石极为少见，绝大多数的输尿管结石来自同侧的肾结石。目前，根据部位的不同输尿管结石治疗方法不同，在具体治疗方法的选择上存在一定的争议，但是以体外震波碎石及输尿管镜下碎石为主。体外震波碎石一次性成功率约为53%～92%，对于X线阴性结石、炎症息肉包裹的结石、患侧肾功能受损的结石、结石下方存在梗阻等情况体外震波碎石并不适用。输尿管镜下碎石成功率高，单次成功率>94%，其方法有钬激光碎石术、气压弹道碎石术、超声碎石术、超声气压弹道碎石术和液电碎石术等。输尿管镜下钬激光碎石术也存在一定的并发症，现将我院开展输尿管镜钬激光碎石过程的相关并发症的护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年7月—2010年7月收治输尿管结石138例，男91例，女47例;年龄18～82岁，平均38岁。经B超、静脉肾盂造影、逆行插管造影或CTU诊断为输尿管结石，其中输尿管上段结石19例，中段结石26例，下段结石93例，双侧结石15例。结石直径0.8～1.5cm。其中曾行体外震波碎石治疗4例。重度肾积水12例，结石梗阻伴肾功能不全3例。
1.2 方法
硬膜外阻滞麻醉或全麻下取膀胱截石位，采用wolf F8/9.8输尿管硬镜(URS)及美国科以人20W钬激光系统，在电视监视下，借助直接注水方法置入输尿管镜，直视下经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管开口，先插入安全导丝，引导输尿管镜插入，缓缓进入输尿管结石部位，窥清结石，经URS操作腔道插入激光传导光纤直抵结石，钬激光碎石能量为0.6～1.0 J，频率8.0～20.0 Hz。蚕食法碎石至1～2 mm大小，对并发有输尿管息肉者予行钬激光气化切除，并发较明显的肾盂、输尿管黏膜出血，可用钬激光电凝止血，碎石后，全部病例均常规留置双J管1～4周。术后2～4周复查B超、KUB，并在膀胱镜下拔除“D-J”管。
2 结果
本组138例，128例一次性碎石成功，结石粉碎率92.8%(128/138)。对于有输尿管狭窄及息肉包裹者均予以充分的切割及气化，保持输尿管通畅。本组中有6例输尿管上端结石漂移至肾盂，4例放置D-J管后行体外震波碎石，2例输尿管镜上行至肾盂行钬激光碎石。138例患者均有不同程度的血尿，绝大多数在1周内消失，其中有12例肉眼血尿，D-J管拔除后1周消失。输尿管钬激光碎石术均有不同程度的疼痛，其中肾绞痛17例，经相应的处理后疼痛好转。术后感染及发热7例，有1例发生尿脓毒血症。D-J管移位2例，均回缩进入输尿管内，使用输尿管镜拔管。输尿管损伤9例，7例为轻微的黏膜损伤，2例钬激光将输尿管穿透，放置D-J管后均愈合。
3 并发症的护理
3.1 结石漂移的护理
本组138例，发生结石漂移6例，均为输尿管上段结石漂移至肾盂，2例输尿管镜上行至肾盂并一次性碎石成功，4例放置D-J管后行体外震波碎石，术后随访均无结石残留。结石漂移多发生于输尿管上段结石，结石梗阻之上的输尿管扩张且输尿管镜检查时液压泵冲洗压力过高等均可能导致结石发生漂移[1]。在术中，护理人员应将患者体位置头高臀低位，能很好地避免结石上移造成碎石失败，提高碎石成功率[2]。
3.2 血尿的护理
钬激光碎石术后均可以有不同程度的血尿，大多数血尿在1周内消失，拔出D-J管后血尿1周内消失。本组有12例出现肉眼血尿，术后护理人员应向病人解释血尿的原因，遵医嘱给予止血剂，在使用抗生素及止血剂(安络血 2.5mg，3次/天)治疗，对症处理后大部分症状可缓解或消失[2,3];病情许可的情况下嘱病人多饮水，保持每日尿量2500～3000ml。
3.3 疼痛的护理
输尿管镜下钬激光碎石术后疼痛主要是因为进镜过程中液压泵冲洗肾盂内压力过高、术后排石、术后输尿管痉挛等有关，大多数症状较轻的疼痛不需特殊的处理[4]。本组有17例患者出现肾绞痛，对此给病人心理护理后部分能缓解，同时通过调节体位，膀胱区热敷，症状可减轻或消失。疼痛症状明显者遵医嘱，给予解痉止痛药物治疗[4]，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或将气囊导尿管球囊内注入的生理盐水适当减少。对于出现突发且严重的膀胱痉挛,应及时报告医生。
3.4 感染与发热的护理
输尿管镜钬激光碎石术后感染和发热并不常见，本组有7例出现术后感染和发热，体温均>38.0℃，血常规显示白细胞及分类升高等。护理措施除按高热常规护理外，主要加强会阴部护理，鼓励病人多饮水，每天保持尿量>2 000ml;保持尿管通畅，冲洗导尿管时严格无菌操作[4,5];病人下床活动时引流袋应低于耻骨联合，指导病人站立排尿，不要憋尿，以防尿液反流致逆行感染，配合行中段尿培养及药敏试验，使用敏感抗生素抗感染治疗。有1例因体温均>39.0℃且伴有手术侧腰部疼痛，予以血培养证实为大肠杆菌败血症，予以积极抗感染治疗及细心的护理，2周后患者康复出院。
3.5 D-J管移位的护理
D-J管移位在输尿管镜钬激光碎石术后很少见，本组2例D-J管回缩进入输尿管，可能和输尿管的蠕动及输尿管膀胱开口保留太短有关，经输尿管镜检查后顺利将D-J管拔除。为了避免D-J管移位的护理，嘱病人术后2周注意休息，不要做腰部、四肢同时伸展的动作或突然下蹲的姿势，并要避免激烈活动以防导管移位[2,5]。
3.6 输尿管损伤的护理
随着技术的进步，输尿管镜下钬激光碎石术导致输尿管损伤可能性在逐步减少。本组输尿管损伤9例，7例是轻微的输尿管黏膜损伤，2例输尿管穿孔，放置D-J管后痊愈，均未转开放手术。术后护理人员应加强观察患者有无腰腹肌紧张、腰部胀痛等不适，以便早期发现有无损伤引起的尿外渗。术后保持外阴清洁，特别是尿道口周围，每日用1：1000聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，留置尿管1～2周，保持导尿管通畅，避免膀胱过度充盈[2,5]，及时更换引流瓶或引流袋，加强营养的摄入，多进食高蛋白质、高维生素食品，增强机体的抵抗力，促进伤口的愈合。取半坐卧位，便于炎症的局限，减轻伤口的表面张力，保持大便通畅，避免过度用力，必要时给予缓泻剂防止大便干结。总之，输尿管镜下钬激光碎石是治疗输尿管结石的一种安全有效的方法，对其出现的并发症进行及时的处理和护理，有助于患者的康复。
【参考文献】
1 邓子良, 吴凡宇, 成亚,等. 输尿管钬激光碎石治疗输尿管上段结石临床体会. 国际医药卫生导报，2007，13(23):59-60.
2 齐娜, 李桂荣. 输尿管镜下钬激光碎石术的护理.中原医刊，2005，30(5):56-57.
3 龚海华. 经输尿管镜钬激光治疗复杂性输尿管结石55例临床观察. 中国基层医药，2008，15(6):826-827.
4 朱喜山, 李文坚, 张正林, 等. 输尿管镜下U100激光碎石术治疗输尿管结石. 中国医师杂志， 2008，10(6):788-789.
5 王巧玲, 冯为民. 200例输尿管镜下钬激光碎石术的护理体会. 内蒙古中医药，2009，(12):111-112.