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［中图分类号］ R473.73 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 16815122（2011）01007102
贲门癌术后吻合口瘘的发生率如同食管癌术后，为严重的并发症，一般发生率为5%左右。吻合口瘘合并呼吸衰竭更增加了病死率的发生。对危重患者的转归，高质量精心的护理起到了积极的重要的作用。
1 临床资料
2010年6月28日收治1例贲门胃底癌患者，男，76岁。入院后完善各项相关检查，排除手术禁忌及充分术前准备后，于2010年7月9日在全麻下行贲门癌切除术+复杂腹腔粘连松解术+肋骨内固定术，术中见胃底、贲门部近小弯侧肿瘤约4cm×3cm×2cm,部分侵犯及食管下段，肿瘤侵犯浆膜面，但与周围组织尚能分离。胃小弯侧多发淋巴结肿大，腹腔内广泛粘连。于7月14日发现右侧大量胸腔积液，7月15日口服美兰证实吻合口瘘。7月16日血气分析pH 7.16, PO2 67%，PCO2 48%。出现呼吸功能衰竭，并有电解质紊乱，行气管插管呼吸机辅助通气，并予加强抗炎祛痰肠内外营养治疗，抑酸及保持胃管及胸管引流通畅，因短时间内无法脱机，于7月28日在局麻下行气管切开术。经过1个月的精心护理，8月15日脱机，8月23日行美兰试验阴性并给予气切处封管。
2 护理
2.1 严密观察病情变化 术后给予心电监测，6h内每小时测T、P、R、BP 1次，特别要注意观察心率及血氧饱和度的变化，密切观察伤口有无渗血、红肿及引流管情况和全身症状，保持水电解质平衡。
2.2 吻合口瘘的观察和护理 好发生在术后3~10天［1］，主要表现为呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、休克、白细胞计数升高。胸背部疼痛及引流液性质、量、颜色的变化等。伴有呼吸急促，22～30次/min，心率不同程度增快，血氧饱和度降低，吸氧后不能缓解。
2.2.1 保持有效胃肠减压 有效的胃肠减压可以减轻吻合口局部水肿及张力，而且还可以减少消化液漏至胸腔腐蚀胸内脏器，从而避免或减轻胸内感染［2］。要保持胃肠减压管通畅妥善固定胃管，防止脱落，详细准确记录24h引流液的色、质、量及变化。
2.2.2 保持胸腔闭式引流管有效引流 证实吻合口瘘的患者必须保持胸腔闭式引流管有效引流，妥善固定胸腔引流管防止扭曲、牵拉、滑脱，若病情允许多采取半卧位利于引流，密切观察记录引流液的色、质、量及水柱波动情况，保持胸腔引流管伤口周围敷料清洁干燥。
2.3 人工气道管理
2.3.1 加强基础护理 呼吸机使用患者因长期禁食易发生口腔感染，口腔护理应每天2次进行，因吻合口瘘的患者禁食加上身体消耗出现身体消瘦，四肢无力，给予气垫床，定时协助患者翻身，给予皮肤护理、功能锻炼，尤其是骨隆突部位以预防褥疮的发生。
2.3.2 加强气道湿化 机械通气后，患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气的加温、加湿作用，使呼吸道失水，痰液变粘稠，不易排出，甚至阻塞人工气道［3］。根据患者痰液培养结果和痰液的粘稠度，给予间断或持续的气道给药。常用生理盐水作为气道湿化液，也可根据痰培养结果在湿化液中加入药液。
2.3.3 加强痰液的排出 在病情允许的情况下协助病人翻身拍背,指导患者有效咳嗽排痰，每天2次雾化吸入防止肺部感染。机械排痰时，选择适合的负压（0.04~0.06kPa），可避免压力过大损伤气管黏膜。定期行痰培养并根据培养结果选择针对性的抗生素。每次吸痰前后给予纯氧吸入3min，以提高患者血氧饱和度，避免吸痰时发生低氧血症。吸痰时严格无菌操作，减少患者肺部感染的机会。
2.3.4 定时行血气分析 观察患者血气指标，有无缺氧。根据化验结果调节呼吸机参数或行呼吸机脱机依据。
2.4 加强营养支持 手术后由于蛋白质分解加速加重营养不良，导致机体免疫功能下降，手术创伤亦使机体处于免疫抑制状态。术后吻合口瘘造成大量液体丢失，蛋白质分解代谢增加，足够的营养支持是瘘口能否闭合的必备条件。术后给予早期营养支持能改善机体的负氮平衡状态，可防止因严重并发症所造成的营养不良。如果术后不给予足够的营养支持，非但没有足够的能量积蓄，反而机体要动员自身储备，吻合口的生长必将受到影响。每日监测血糖，每周监测电解质，准确记录24h出入量。经鼻十二指肠管给予肠内营养液输注中要注意滴入的速度、量、温度，每日滴入量需结合患者的临床表现，观察胃肠道反应，观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不适症状。鼻饲时宜采取半卧位，以防反流。每次滴注前后均要用温开水30～50ml冲洗管腔防止堵塞。
2.5 心理护理 贲门癌患者术后由于较长时间忍受着躯体痛苦，加上经济上花费大等较多原因，使患者对疾病康复缺乏信心，应针对每个人具体情况进行护理评估，进行相应的心理护理帮助患者树立战胜疾病的信心。3 讨论经过50天的精心治疗和护理，患者在较短时间内恢复并出院。倾注了全科护士的心血，同时也与患者的良好依从性密不可分。
【参考文献】
1 杨晓海，齐琳琳.食管癌术后胸内吻合口瘘致胸腔感染的护理.中华医院感染学杂志，2010,(9):1258-1259.
2 江佩红.一例食管癌根治术后并发胸胃吻合口瘘的护理.护士进修杂志，2009,(22):2112-2113.
3 夏建辉.肺心病合并慢性呼吸衰竭的护理体会.中华现代护理学杂志，2008,5(21).