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［中图分类号］ R473.73 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 16815122（2011）01002003
随着社会人口老龄化和社会保障体系的不断完善以及肿瘤治疗方法和理念的不断进步，癌症患者生存期较20世纪已有明显延长，随之而来患者生活质量的提高已成为肿瘤治疗理念非常重要的环节，静脉血栓作为在癌症患者发病初期、抗肿瘤治疗过程中的常见并发症对患者的生活质量影响巨大，据资料统计静脉血栓栓塞症（VTE）为癌症患者的主要并发症，发生率为4%~20%，并且成为导致部分患者死亡的原因［1］。基于目前国内对肿瘤患者血栓的护理及治疗形成足够的重视，笔者对目前国际及国内肿瘤血栓护理的研究做一综述，阐述目前的一些进展。
1 肿瘤血栓的危险因素
高龄、种族、并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞）、既往VTE病史、化疗前血小板数量增加、遗传性致栓基因突变、肿瘤相关因素、原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）、诊断后的最初3~6个月、肿瘤近期转移、治疗相关因素、近期接受大手术、正在住院、接受化疗、接受激素治疗、目前或近期接受抗血管再生治疗（thalidomide,lenalidomide)、目前接受促红细胞刺激因子治疗、留置中心静脉导管是目前已知的明确的肿瘤血栓危险因素。其中部分危险因素是为患者自身基础疾病、疾病状态所致，其中一些可预防、可控制、可处理的危险因素是目前肿瘤血栓预防及治疗护理工作的重点。了解常见肿瘤血栓危险因素有利于在护理工作中及早发现患者血栓配合医师工作并可减轻肿瘤血栓带来的危害，降低后期护理负担。
2 常规护理肿瘤病人出现血栓后，根据不同位置可能存在些许差异，但原则基本相同。
2.1 护理措施
2.1.1 固定体位，充分制动 病人出现血栓后患肢需尽量减少活动，不可用力按摩，更不能挤压患肢特别是血栓发生的部位。一般取平卧位，下肢血栓时患肢可下垫软垫使患肢抬高15度~30度，外展45度。上肢血栓时可使患肢抬高抱头，使患肢高于心脏水平。应特别注意的是尽量避免患侧卧位，防止患肢受压导致栓子脱落，影响静脉回流［2，3］。
2.1.2 环境控制 室温应保持在25℃左右，防止室温过低致血管痉挛［4］。
2.1.3 适当止痛，保持大便通畅，指导有效咳嗽及排痰 疼痛会导致患者引起全身血管及神经反射性活动，不利于患者血栓控制，疼痛时应配合使用止痛镇静剂。但禁止在患侧皮下注射药物。督促病人进食易消化、富含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，多饮水，保持大便通畅。给予半坐卧位，指导病人做深呼吸，适当口服化痰止咳药，利于痰液排出；保持室内空气清新，避免异味刺激咳嗽，防止受凉感冒。通过上述措施可避免患者因用力导致栓子脱落引发急性心脑血管事件［5］。
2.1.4 静脉输液通路的管理 静脉输注治疗血栓的药物尽量从患肢输入。病人的患肢本身肿胀不适，输入药液后会加重肿胀，应向病人讲明从患肢输入能提高治疗效果，取得其配合；选择手背的末梢血管，尽量减少穿刺次数，以减少对静脉的损伤［6］。
2.2 病情观察
2.2.1 患肢皮温及颜色 皮肤的颜色和温度是反映肢端血运的重要标志。当皮肤颜色逐渐红润、皮温下降说明缺血症状得到改善，反之皮肤苍白甚至青紫、淤血加重应及时通知医生处理［7］。
2.2.2 患肢肿胀程度、桡动脉搏动情况 测量上臂周径时做到“定点、定位、定尺”与健侧进行对比，判断肿胀消退情况；定时触摸桡动脉搏动情况，做好记录［8］。
2.2.3 注意倾听病人的主诉 观察病人意识、瞳孔对光反应、有无呕吐等，以观察有无颅内出血［9］。
2.2.4 密切观察肺栓塞的征兆 深静脉血栓是造成肺栓塞的重要原因，大面积的肺栓塞可导致病人骤然死亡［10］。
2.3 药物的监护 抗凝及溶栓药物进入人体对凝血系统均有不同程度的抑制作用而发生出血倾向。在治疗期间应配合医生及时动态监测出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查；观察有无出血倾向，包括皮肤黏膜、牙龈、大小便、意识情况，根据检查结果调整用药，避免并发症的发生［11，12］。
2.4 心理护理 肿瘤患者对癌症本身具有恐惧感，又出现并发症，增加了病人的痛苦，部分患者会认为并发症的产生是由于护理人员操作不当有关，故对医疗护理缺乏信任感，又恐日后产生后遗症甚至致残，迫切要求医务人员及时治疗，但对治疗效果不了解，更加紧张、焦虑、烦躁，充满猜疑心。因此在护理工作中，护理人员应以“病人为中心”，采取积极的治疗态度，加强巡视，不计较其过激的语言，尽量解决其生活上的困难。并向病人及家属讲解有关深静脉血栓的知识；治疗期间告知治疗的目的、方法、并发症及如何自我观察异常情况等，取得了病人及家属的积极配合［13］。
3 常见重要血栓高危因素的护理预防工作
3.1 大静脉置管的护理 部分肿瘤病人因化疗的需要无法避免需接受大静脉置管，大静脉置管包括PICC（经外周置入中心静脉导管）和CVC（中心静脉置管）等。Roy等的一项回顾性研究［14］，查阅2063例PICC患者医疗记录发现：PICC相关有症状血栓发生率为2.47%。大静脉置管置管中导管尖端所在位置，导管直径及导管材料均与血栓发生明确相关。研究表明当导管位于上腔静脉下1/3时，血栓发生率极低，而且导管直径在3Fr以下时一般无静脉血栓形成，3Fr~4Fr血栓发生率为1%，至5Fr时发生率提高至6.6%［15］。聚乙烯、聚氯乙烯材料导管比硅胶导管导致血栓危险性高。故临床上安排患者行静脉置管时应关注上述因素，通过选择合适的静脉导管可降低出现血栓的风险［16］。部分研究表明通过正压封管可防止血液反流到导管内是预防纤维素血栓形成的一个重要环节。用脉冲式冲管可减少导管内壁沉积物的形成。目前有研究结果表示小剂量的华法令（1mg)不能降低肿瘤患者中心静脉导管相关血栓发生风险［17］。故目前不推荐肿瘤置管病人常规接受抗凝治疗，目前可以肯定的是对那些存在较高血栓危险因素的肿瘤患者进行抗凝治疗是有益的。
3.2 术后病人的护理 肿瘤术后患者因需长时间卧床休养最易并发静脉血栓。资料表明：肿瘤患者接受下腹部手术后深静脉血栓的发生率为24%~84%，约0.5%~2.2%的患者发生致命性肺栓塞［18］。通过术后早期进行肌肉收缩训练，适当抬高下肢，围手术期给予低分子肝素预防性措施，降低术后血栓发生率。国内研究发现，对术后血栓发生风险较高的患者可尝试应用间歇性充气挤压泵（IPC）有肯定的效果［19，20］。术后护理工作中应注意观察患者反映，如有血栓表现及时处理。血栓形成是恶性肿瘤的并发症之一，血栓的护理在肿瘤护理的日常工作中越来越重要，通过有效的护理干预，我们可以有效的预防部分患者发生血栓，规范的护理可帮助早期发现血栓，通过积极处理可大幅降低其产生的危害，降低其社会负担，利国利民。
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