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【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术;并发症;术后护理
腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、术后恢复快，很快在全世界开展起来，现在已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。但腹腔镜手术气腹可导致呼吸和循环系统的功能改变，尤其对于肥胖患者[根据体重指数BMI(body mass index )=体重(kg)/身高(m2)，国内[1]认为BMI>28kg/m2即为肥胖]。肥胖患者因肥胖引起肺部并发症(睡眠呼吸暂停综合征)非常严重，肥胖患者胸腹部大量脂肪的堆积，胸顺应性降低，膈肌升高，胸廓和膈肌运动受限，给手术带来很大的风险。腹腔镜手术二氧化碳气腹可能对肥胖患者的呼吸和循环功能产生更大的影响，使得肥胖患者的腹腔镜胆囊切除术(1aparoseopiccholecystectomy，LC)围手术期护理难度显著增加等[2]。本文从本院近10年开展的LC中筛选出78例肥胖患者进行回顾性分析,总结其围手术期护理体会，现介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料本组78例肥胖患者，男31例，女47例;年龄25~81岁，体质量指数(BMI)28.4~343。其中慢性结石性胆囊炎61例，急性结石性胆囊炎6例，胆囊息肉11例。
1.2结果术后发生并发症3例，其中肺部感染1例，胆漏1例，出血1例。
2术后护理
2.1选择合适的体位及饮食患者在术后未清醒前应30°头高足低位，头偏向一侧，每30min测生命体征1次，待拔管清醒回病房后每1h测生命体征1次。患者术后可以用PCA(patients-controlled analgesics)来彻底止痛，从而可以进行有效的深吸气动作，常规低流量吸氧2~3h，因为某种程度的低氧血症能利于肺膨胀的深呼吸。肥胖患者可能有CO2潴留，可取半卧位或平卧位，以利于呼吸。对术中放置引流管的患者，应采取妥善固定，保持有效引流，注意观察引流液的性质、量、颜色等。
患者术后禁食6~8h即可以进低脂半流质或流质，2周内进低脂易消化无刺激食物，术后当天即可以下床活动(除年老体弱的患者)，以利于肠蠕动的恢复，减少术后腹胀的发生。
2.2预防呼吸道感染肥胖病患者肺储备功能较正常人差，在全麻下进行LC有很高的呼吸道并发症风险，故患者未清醒时应保持呼吸道通畅、吸痰。防止呕吐物及分泌物误吸。术后第1天起床鼓励咳嗽，必要时雾化吸入，指导患者进行深呼吸锻炼和有效咳嗽。
2.3出血与胆漏的观察肥胖患者Calot三角的解剖有其特殊性, Calol三角区脂肪堆积，胆囊管、肝总管和胆总管三管关系难以辨认，炎症水肿时堆积的脂肪变硬，脆而易出血，分离更为困难。术中相对容易漏夹胆囊动脉，钛夹脱落或夹闭不全或误伤胆总管。我们在监测生命体征外，也观察切口敷料有无渗血以及腹腔引流液的量和性质，观察患者的腹部体征变化，有无腹膜刺激征出现。一旦发现有上述症状出现，应及时通知医师处理。
3讨论
肥胖患者行LC术除具有损伤小、恢复快、住院时间短等优点外，可减少切口感染、切口液化及切口疝的发生，但LC本身有潜在危险性，肥胖患者可能有CO2潴留，导致缺氧，严重时继发红细胞增多症、肺动脉高压，形成慢性肺心病引发心力衰竭，临床上称为Pick Wickian综合征，又称肥胖性换气不足(Obesity Hypoventil ation)综合征，手术过程中建立CO2气腹，可使膈肌上升，肺底部肺段受压，呼吸系统顺应性降低，气道压力上升，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，从而影响通气功能,同时导致CO2高碳酸血症。因此，护理人员要不断学习新业务、新技术，在护理实践中不断总结经验，提高护理水平[4，5]。
【参考文献】
1中国肥胖问题工作组数据分析协作组.我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值:适宜体重指数和腰围切点的研究.中华流行病学杂志,2002,23(1):5-10.
2吴在德,吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，1984：55-58.
3张素雅,胡春梅,许琼,等.肥胖患者腹腔镜胆囊切除术围手术期呼吸道并发症的预防.医学信息·手术学分册，2007,20(9)：771-772.
4伍佳莉,苏松,王晓斌,等.腹腔镜胆囊切除术中二氧化碳对肥胖患者呼吸和循环的影响.中国内镜杂志，2007，13(2)：169-171.
5Paolo Pelosi,Massimo Croci,Irene Ravagnan,et al.Total respiratory system,lung,and chest wall mechanics in sedated-paralyzed postoperative morbidly obese patients.Chest,1996,109(1):144-151.