点击显示 收起
【关键词】 神经纤维瘤;手术配合
神经纤维瘤在临床上常见为皮肤及皮下组织的一种良性肿瘤，发源于神经鞘细胞及间叶组织的神经内外衣的支持结缔组织，神经干和神经末端的任何部位都可发生。既可单发也可多发。但以多发为最常见，多发者即为神经瘤。单发的神经纤维瘤凸出于皮面，皮下也可触及，呈圆形、结节状或呈梭形不等。质软硬兼有，多数较软，成年发病较多，儿童较少发生。单发的神经纤维瘤临床表现及组织病理与多发性神经纤维瘤均相同。
神经纤维瘤的特点为：肿块呈多发性、数目不定，少的几个，多的可成百上千难以计数。小的如米粒，大的似拳头，甚至可达十数公斤以上。可松弛地悬挂于皮表，皱褶及松弛可致畸形明显。神经纤维瘤沿神经干的走向生长时呈念珠状，或蚯蚓块状形结节。此外神经纤维瘤皮肤可出现咖啡斑，大小不一，形如雀斑小点状，或大片状，分布与神经纤维瘤肿块的分布无关。肿瘤数目不多的患者，皮肤色素咖啡斑状沉着是纤维神经瘤的重要诊断之一。本病多发于躯干，有时出现于四肢及面部，患者常合并许多疾病应予重视加以区别。
1 手术适应证
一般情况下，纤维瘤最好不要手术，下列情况下可以考虑手术： (1)仅当局限、单发的纤维瘤瘤体有较快生长速度并伴发全身感染症状;(2)瘤体巨大出现压迫症状，严重影响正常生活;(3)瘤体巨大、影响外部面容;(4)瘤体巨大、对脏器造成压迫和功能损害;(5)专业大夫通过病情分析后认为需要手术的。
2 麻醉方式
插管全麻。
3 手术体位
患者可根据不同的部位，选取合适的体位。
4 器械、敷料、物品
整形包、整形器械、整形盆、四件衣、两件衣、10ml注射器、4号半针头、亚甲蓝、15#刀片、电刀、吸引器、负压管、吸水巾、无折纱、绷带、骨科单和驱血带(四肢手术)。瘤体范围比较大时需准备两份器械，骨科纱数包。
5 术中仪器
电刀：正确使用防止病人烫伤。
6 术前准备
6.1 术前1日准备
6.1.1 洗手护士准备
分包：整形包、整形盆、四件衣、两件衣、骨科纱、吸水巾、无折纱、绷带、亚甲蓝1支，利多卡因、布比卡因各1盒，盐酸肾上腺素1支，油布1张，绑手带、肩垫和250ml平衡盐液(小孩)。
6.1.2 巡回护士准备
访视病人 观察病人的血管情况决定次日输液位置，观察病人病变位置了解病人手术都做些什么考虑电刀监护仪麻醉机器械车放置的位置，交代给病人访视单上的内容。
6.1.3 供应护士准备
各种常规的敷料包和器械，提前将吸水巾消毒好备用。
6.2 手术当日准备
6.2.1 洗手护士准备
拿房间钥匙两个中单1个治疗巾,两个油棉球(全麻),1个干棉球(面部手术全麻)。擦无影灯，倒八四消毒液，整形器械，打包，刷手整理器械台。
6.2.2 巡回护士准备
准备床单位、液体，根据病人年龄和血管麻醉方式选择套管针，摆放仪器的位置，检查电刀、吸引器的功能，抽美兰和副肾，1瓶内用盐水，麻药，消毒液。和洗手护士第二助手清点器械、缝针、纱布，填写术中护理记录单。
7 手术步骤和配合要点
(1)全麻病人待麻醉生效后取合适卧位，常规碘伏消毒，铺无菌单。(2)以美兰标记拟切除血管瘤范围及切口，沿切口线切开瘤体边缘，电刀游离切割，边切边止血。(3)神经纤维瘤，一般瘤体组织有许多大小不等血管窦及稀疏的蜂窝状组织，血供丰富，加上腔壁内无伸缩性，出血很难控制。 (4)手术中关键在于止血，细致小心分离瘤体， 结扎、切除， 每一根血管都要仔细结扎防止出血。
7.1 肿瘤切除后创面的修复方法
7.1.1 原位缝合
较小的瘤体切除后都可原位直接拉拢缝合;若缝合有困难，将切开创缘稍加游离，采用张力缝合也可达到封闭创面的目的。
7.1.2 皮片移植
较大的瘤体切除后缺损范围较广，创面浅表，且无血管神经等深部组织外漏者，可采用皮片移植修复缺损。
7.1.3 瘤体表面皮片回植
广泛或巨大的神经纤维瘤切除后，可将其表面较为正常的皮肤反鼓切取成中厚皮片皮肤缺损修复(简称皮片回植)。既克服了皮源不足，又可避免另择供皮区给患者增加痛苦和手术创伤。
7.1.4 皮瓣( 或皮管) 转移
瘤体切除后缺损位于关节及功能部位， 或伴有深部重要组织， 如骨、 肌腱及血管神经等外露， 可根据条件， 设计临近皮瓣或远位皮管转移修复。
7.1.5 采取扩张器的方法
位于颜面部位的肿瘤切除后外观修复要求较高者、 创面较大难以直接拉拢缝合者， 如具备采取扩张器条件时， 可使用皮肤扩张器扩张皮肤修复。
7.2 对出血的处理
神经纤维瘤病变多发， 涉及范围广， 瘤体组织脆弱， 营养血管丰富、 管径粗大或合并血管畸形。肿瘤巨大时有大的血窦， 收缩性差。以上因素都会造成术中出血较多， 止血困难。
术前应充足备血， 切除肿瘤组织要一次到位， 缩短手术创面暴露时间， 减少渗血。在正常皮肤和神经纤维瘤交界部位常有一些充血或畸形血管属于营养血管， 若能对这些血管妥善处理即能较顺利地切除巨大神经纤维瘤。
在肿瘤巨大且营养血管丰富的情况下， 不要试图一次完全切除。可采用： (1) 低血压麻醉。(2) 深部或外周结扎营养血管以减少肿瘤出血。(3) 在头枕部采用交叉缝扎止血方法， 术后 3d内逐渐拆除缝线。这样既可以达到控制术中大出血， 又可通过术后适宜间断拆除缝扎线的方法， 防止术后突发弥漫性渗血。(4) 肿瘤位于四肢者， 可用止血带， 在无血的状态下切除肿瘤。(5) 边切边止血。(6) 术前应用含肾上腺素或缩血管药物注射， 也可以减少出血。
8 术后处理
规范房间。
9 注意事项
9.1 预防压疮
该手术时间长，选择较厚 软的体位衬垫来安置体位，以保证患者手术过程中的舒适，预防压疮的发生。
9.2 保证各管道畅通
巡回护士术中要随时观察静脉通路及导尿管是否畅通，并准确记录出入液量。术中调整头部位置时一定要通知麻醉医生一起调整， 保护好气管插管 ， 防止滑脱。
9.3 预防感染
控制室温22℃。手术时间长，创面大，每4h加铺 1次无菌巾， 对浸湿的巾单及时更换。切下的瘤体组织保护好，反取皮时要再次消毒，并将皮片置于盐水中保护。
9.4 供应护士的作用
供应护士要做好后勤保障工作， 及时供应室间的各种需要。
9.5 术后护理
协助术者妥善包扎切口， 收集整理切除的标本， 做好标记，保存好。与麻醉医生一起核对整个手术中的用药、 用血数量， 准确填写手术护理记录单。观察有无潜在的压疮，填写压疮评估表。
9.6 引流液观察
密切观察患者的生命体征及引流液的量、 颜色、 性质 。
9.7 协助包扎伤口及做到
“三避免” 即避免暴露病人， 以免受凉; 避免粗暴动作，以免牵拉伤 口及引流管; 避免急促的搬动和快速的翻身， 以免血压降低。