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【摘要】 脑出血，又称脑溢血，它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，也是目前中老年人致死性疾病之一[1]。中老年人是脑出血发生的主要人群，以40～70岁为最主要的发病年龄，脑出血的原因主要与脑出血的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。通常所说的脑出血是指自发性、原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。脑出血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化，绝大多数患者发病时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。本科2009年收治的60例脑溢血患者，通过对一般护理、生命体征的观察与护理和并发症的护理等探讨，得出结论对脑血管患者进行及时有效的、系统的护理是减少并发症和死亡率的关键。
【关键词】 脑出血;护理;并发症
脑出血是指脑内小动脉、毛细血管破裂等原因引起的脑实质内出血。主要特征为突然发病，头痛、呕吐、偏瘫和不同程度的意识障碍。在脑血管疾病中1/3，但其死亡率占脑血管疾病的首位。该病起病急，变化快，发展迅猛，术后常伴有高热、感染等并发症，严重者在急性期患者死亡。因此，术后预防感染及其他并发症的发生对病人预后提高生命质量起着非常重要的作用，也是治疗护理工作中的关键，现将其护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本研究随机选取的患者60例，男39例，女21例;年龄45～80岁，平均年龄64岁。60例均由活动时起病，明显的诱因主要是用力、饮酒、情绪激动。
1.2 临床主要症状
多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。发病前可伴有意识丧失，颜面潮红、呼吸快，血压升高、脉搏减慢，幕上病变者对侧体瘫软，两眼向出血侧偏斜。嵌入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去脑强直、双瞳孔缩小或扩大。在本次研究对象中，昏迷22例，嗜睡9例，肢体瘫痪45例，呕吐18例，大小便失禁36例，头痛、头晕7例。
2 护理
2.1 一般护理
一般护理须保持室内空气新鲜、整洁、安静。急性期应绝对卧床休息，避免搬运。严密观察神志、瞳孔、生命体征及头痛呕吐等变化，发现异常及时报告医生，积极配合抢救。急性重症脑出血禁食72h可放置胃管，给予低脂高蛋白流质及一定的水，无吞咽障碍者可给予低脂高蛋白流质饮食。遵照医嘱合理安排使用脱水剂，保持静脉通畅，严禁外溢，脱水剂应快速给药，其余静脉给药应控制滴速，以防颅内增高[2]。
2.2 生命体征的观察与护理
2.2.1 意识、瞳孔
此列病人大多数入院时神志不清，恍惚躁动不安、昏迷。必须认真观察和护理。注意观察神志的动态变化，是否头痛、呕吐(反映脑压情况)，瞳孔的观察注意其大小、对称、反光、双侧瞳孔的比较，角膜反射。如意识障碍加深，血压升高、脑搏缓慢、呼吸深慢而不规则、中枢性高热提示继续出血;如剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、轻度呼吸、加深加快、脉搏加速、血压和体温上升考虑脑病前驱症状;如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失提示脑病形成;双侧瞳孔针尖样大小、眼球固定，提示脑桥出血[3]。
2.2.2 呼吸观察
呼吸节律、频率、呼吸方式改变，应密切观察，及时处理。呼吸由深而慢变为浅而快，且不规则，或呈叹息样改变或潮式呼吸，提示呼吸中枢受损，必须及时给予呼吸兴奋剂。此时病人应侧卧位，以利于口腔分泌物排泄，有分泌物要及时吸痰，舌后坠时用舌钳牵出或置咽导管。总之，必须保持呼吸道通畅。对器官切开患者，应勤观察、勤吸痰，氧流量要大，防止气管感染。
2.2.3 稳定血压
高血压性脑出血病人入院或住院初期，血压大都偏高、波动不稳。血压过高，引发再度出血，血压不可降低过快，以免影响脑供血。一般应使血压徐缓下降到脑出血前原有的水平或稍低或140～150/80～90mmHg为宜。血压过高时不宜用过剧烈的降压药物。血压的观察、护理应及时准确。
2.3 饮食护理
脑溢血患者多半有咀嚼或吞咽困难，进食、进水应缓慢，防止呛咳，呕吐时迅速清除呕吐物，必要时行鼻饲，食物为高热量、高蛋白、高维生素流质饮食，进食前先检查胃管是否在胃内，少量多餐，每次<200ml，间隔为2h，温度在38℃左右，同时严格限制钠盐摄入，以低盐、低胆固醇饮食为主，每日摄入食盐以4～5g为宜，摄入胆固醇应少于300g[4]。
2.4 预防并发症时的护理
2.4.1 肺部感染的预防及护理
保持并发肺部感染患者头偏向一侧，病情稳定后定时翻身拍背，用吸引器吸出呼吸道分泌物或误吸的内容物，痰液黏稠不易吸出者可给予雾化吸入，并且注意保暖，防止受凉[5]。
2.4.2 泌尿系统的预防及护理
对于尿失禁、尿潴留的患者，应在严格无菌操作下留置导尿，保持导尿管的通畅，观察尿的颜色、性质、量并记录，必要时做尿培养。7～14天后逐渐定时夹管，指导练习排尿的随意性动作，训练其膀胱功能。
2.4.3 便秘的预防及护理
对神志清醒便秘患者应嘱其多吃粗纤维食物、蔬菜、水果，保证每日2000ml的饮水量，保证3天排便1次。便秘可给予结肠环行按摩或使用缓泻剂，必要时灌肠。同时每次便后用水洗净肛门周围。
2.4.4 褥疮的预防及护理
保持患者平卧位，睡气垫床，在身体空隙处垫软枕，床铺要保持柔软清洁、干燥、平整无杂屑。患者要每2～3h翻身1次，协助翻身时，动作要轻柔，避免脱、拉、推的动作，以防擦破皮肤。对身体受压发红部位定时给予温水热敷按摩或50%酒精按摩，有破损者局部涂以抗生素。红外线照射，每日2次[6]。
2.4.5 中枢性高热的预防及护理
当脑出血患者体温波动在40℃左右，即为中枢性高热。临床护理中，要及时用50%酒精或温水在前额、头顶或颈部、腋下、腹股沟、腋窝等体表大血管处反复多次擦洗，或将冰袋放置在这些部位，也可遵照医嘱用药，但降温前后要注意生命的变化并加强基础护理，防止并发症的发生。
2.4.6 口腔炎的护理
对口腔炎病情轻微者可饭后、睡前刷牙;有活动性义齿者应取下保养干净，昏迷及吞咽困难患者进行口腔护理每日2次;张口呼吸者用生理盐水纱布覆盖口腔，及时清除口腔分泌物。
2.4.7 消化道应激性溃疡和出血的预防及护理
昏迷及吞咽困难者24h可留置鼻饲流管，鼻饲流质饮食。当发生应激性溃疡出血者应立即头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并严密观察生命体征变化，尤其是血压变化，预防出血性休克。同时应禁食，仅有少量柏油样便者，可进流质食物，并查血型及备血。必要时口服去甲肾上腺素，并及时补充血容量，保持水、电解质平衡，配合医生做相应治疗[7]。
2.5 功能锻炼
2.5.1 急性期以预防为主
(1)保持肢体功能位置，去仰卧位时，瘫痪侧上肢垫高超过肩部，肘略弯曲，腕和手指轻度伸展，手握纱布卷，膝下放一小枕，腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋;足底放置足板以防足下垂和外翻;随翻身变动体位为半仰卧位、侧卧位和半俯卧位。(2)被动体位：按关节活动范围进行被动运动，由健侧到患侧，由大关节到小关节循序渐进，对肘、指、裸关节活动要特别注意，因为这些部位易发生强直，应多做运动。每次每个关节每个方向活动5～6次，每天3～5次。(3)按摩患侧肢体给予轻柔而有节奏的按摩使其放松，按摩与揉捏相结合，并按摩胸大肌，减轻其痉挛性收缩，以免妨碍肩关节运动，每天2次，每次15～20min。
2.5.2 恢复期
主要是促进瘫痪肢体的功能恢复，开始可作按摩及被动运动，每日3次，每次15min，以后逐渐增加活动量，患者主动活动时应将障碍物从活动区域移开，夜间加床栏，防止坠床。外出时要有人陪伴，病情允许可鼓励患者进行散步、打太极拳等适当体育锻炼。失语患者应积极进行语言训练，语言刺激尽可能在日常活动中进行，鼓励患者主动寻找最有效的交流方式，如手势、图画、讲话或书写等，这些训练活跃了气氛，患者通过互相帮助得到了情感上的支持和鼓励，促进了语言交流，同时保证了患者回归家庭后康复延续性，坚持每天2次，每次1h。
2.5.3 日常生活训练
对患者进行包括吃饭、穿衣、洗漱、如厕及室外活动等训练，帮助患者树立重新生活的信心。
2.6 心理及后遗症护理
本次研究对象为中老年患者，由于起病后丧失自理能力，常有焦虑、恐惧、孤独的感觉。由于病程长，患者多抑制或烦躁情绪，这些不良因素妨碍病情的康复，护理人员必须怀着深厚的同情心，一方面积极治疗和精心护理，热情主动关心患者;另一方面做好解释宣传工作，经常安慰鼓励患者正确认识疾病，实事求是，恰如其分地回答患者所提出的一切问题，及时掌握患者的心理需要，鼓励患者树立战胜疾病的信心，调动潜在的力量，使各项护理工作得以顺利进行。脑出血患者的突然发病及其后遗症，给患者造成极大的心理创伤。急性期表现出焦虑、无能为力等心理问题，患者由健康变为瘫痪，这一变故使患者感到悲痛欲绝，甚至产生轻生念头，部分患者由脑出血所致性格怪异，使家人难以接受。针对患者各种情绪反应可采用交谈笔记、手势辨认，充分了解其需求，告诉患者功能障碍经过积极锻炼时可以恢复的，曾江其战胜疾病的信心[8]。
2.7 出院指导护理
由于脑出血患者的病程长，大部分患者往往没有完全康复就出院。护理人员就要教会其家属掌握一定的护理知识，如休息的环境要通风、透光、安静，地面不宜过滑、不能独居、心情开朗乐观，生活有规律，饮食宜低脂、高蛋白、富含纤维素;加强肢体或语言训练;家属要鼓励和督促患者服药，控制血压，以防复发。
3 讨论
脑出血是指脑实质内血管破裂，男性发病率稍高，多见于50～60岁的老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。临床特点为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高，随后即转为中枢性衰竭。中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺少症状，以及严重头痛、恶吐及意识障碍等，应高度提示脑出血可能，CT检查可以确诊。
脑出血的护理工作是细致而繁重的，关系到患者的生存。护理人员都具有高度责任感和熟练过硬的技术，更密切观察病情变化，注意生命体征的观察。精心护理，预防并发症，促进机体功能恢复，对提高治疗效果和减少病残具有重要意义。高血压患者应劳逸结合[9]。
脑出血作为威胁中老年人健康的神经系统常见病，造成的后遗症有肢体偏瘫、失语、心理障碍等。以上33例患者经过本科医生的积极治疗，护士的系统护理，患者及家属的密切配合，患者肢体肌力、语言功能、大小便功能及心理状态均有明显好转。有24例患者生活能自理，5例患者能重返工作岗位，4例患者需协助生活，无一例伴有并发症而出院。疾病的愈合直接影响患者的生活质量。药物治疗对脑出血患者只能取得一定的疗效，而系统的护理往往对疾病的观察，并发症的预防和疾病的康复有较理想的改善作用。
【参考文献】
1 赵琦.我国脑血管意外护理新进展.上海护理，2001，3(20)：33-34.
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3 黄维之.脑血管意外患者的观察护理.现代中西医结合杂志，2008，8(23)：58.
4 龚献莲.急性脑血管意外患者的饮食护理.华夏医学,2001：588.
5 孙雪,王雪梅,刘继伟.脑出血昏迷患者肺部感染的护理.中国误诊学杂志,2008，4(9)：87-88.
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8 刘宗媛.脑出血昏迷早起鼻饲的肠内营养支持方法及护理.医学与保健,2009，3(2)：118-120.
9 冬梅,张孟龙.脑血管意外的心理护理.黑龙江医学,2002，8(1)：626.
10 刘菊香.脑血管意外康复护理的进展.实用医技杂志,2004，4(9)：87-88.