点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨老年急性胆源性胰腺炎患者行十二指肠镜治疗的护理。 方法 总结十二指肠镜治疗老年急性胆源性胰腺炎内38例的护理体会。结果 全组38例病人均行鼻胆管引流(ENBD),24例胆管结石行内镜下乳头括约肌切开(EST)取石, 胰腺炎顺利治愈33例。13例取石失败，行胆道支架引流术或中转开腹行胆总管探查术手术治疗。1例患者行ENBD后病情无改善而死亡。结论 老年人并存病多，对手术耐受能力低下，内镜治疗具有微创、效果好、恢复快等优点。围手术期合并症和并发症的观察与护理对保证手术的成功有重要积极意义。
【关键词】 急性胆源性胰腺炎;十二指肠镜治疗;护理
随着我国进入老龄化社会, 临床上因胆管结石、感染等所致的老年急性胆源性胰腺炎(AGP)病人有所增多;AGP本身发病急，变化快，诊断治疗不及时易发生休克、多脏器功能衰竭等严重并发症。而老年人各脏器代偿功能衰退，耐受能力低下，其发生AGP后临床表现常不典型，并存病多，易掩盖主要疾病。一旦发生AGP，并发症发生率和病死率明显高于其他年龄组病人[1]。内镜治疗具有微创、效果好、恢复快等优点，是提高治愈率, 降低病死率的关键。本文总结了本院2005年12月-2010年12月38例老年AGP患者采用十二指肠镜治疗的临床观察和护理经验，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
自2005年12月-2010年12月，本院共收治因胆管结石、感染等所诱发老年(>65岁)AGP病人38例，其中男22例，女16例，年龄65～97岁，平均76.2岁。合并症：冠心病16例，伴陈旧性心肌梗死5例，高血压病21例，糖尿病12例，慢性支气管炎9例，慢性肺气肿7例，肝硬化3例，陈旧性脑出血或脑梗死5例(2例有后遗症)，合并两种及两种以上者11例。
1.2 内镜治疗适应证
根据中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组公布的《中国急性胰腺炎诊治指南》推荐，对于怀疑或已经证实的急性胰腺炎(胆源型)，如果符合重症指标和(或)有胆管炎，黄疸，胆总管扩张，或最初判断是轻症急性胰腺炎但在治疗中病情恶化者，应行内镜下鼻胆管引流或EST[2]。
1.3 治疗结果
全部病人均于入院后24 h内急诊放置鼻胆管引流(ENBD)。ENBD术后死亡1例。其余37例中，首次内镜治疗行EST一次性取净结石5例(13.2%)，行EST后置入ENBD导管者19例(50.0%)，单纯放置ENBD者18例(47.4%)。未一次性取净结石的32例病人中，19例待病情稳定后再次行十二指肠镜治疗，取净结石后痊愈。5例因有手术禁忌证或其他原因而未再行手术治疗，8例行胆道支架引流术或中转开腹行胆总管探查术手术治疗。
2 护理
2.1 术前监测和术前准备
病人入院后均安置在重症监护病室, 予持续鼻导管吸氧、心电监护和氧饱和度监测，均留置颈内静脉置管。严密观察病人生命体征以及血氧饱和度变化。积极做好术前准备。术前即教会患者在EST术中应如何吞咽、屏气、张口呼吸及正确的侧卧位。询问患者有无碘过敏史并做好碘过敏试验。去除义齿、所带金属物品及其他影响X线检查的衣物。术前建立静脉通路，肌注654-2 10mg，度冷丁50mg以抑制胃肠蠕动、放松Oddi’s 括约肌，精神紧张者必要时给予静脉推注安定10mg，使之安静配合。
2.2 术后护理
2.2.1 休息与体位
绝对卧床休息, 取弯腰屈膝侧卧位, 剧痛辗转不安者防止坠床。
2.2.2 病情观察
老年人常常腹痛症状轻、体征不典型，易被忽略而出现严重的并发症。应对全身主要器官功能的监护，需对心血管、呼吸、神经系统及内环境进行动态观察。保持有效的氧气吸入，动态监测血压、心率、血氧饱和度变化，必要时进行动脉血气分析。准确记录每小时尿量及24h出入量，连续动态观察尿量的变化， 监测尿比重及渗透压的变化。密切观察患者的神志变化。遵医嘱补充液体，保证水电解质平衡。
2.2.3 饮食护理及营养支持
禁食是治疗急性胰腺炎的首要措施之一，应耐心向患者及家属说明禁食、禁饮的重要性。营养支持是老年急性胰腺炎患者治疗的重要措施之一，合理的营养支持是挽救病人生命和提高疗效的关键。本组患者均通过颈内静脉置管，如无禁忌证则尽早给予静脉营养。待患者病情稳定、血尿淀粉酶降至正常，腹痛消失后，指导病人从少量清流质饮食开始进食，如米汤、果汁等，并观察进食后腹部体征，若患者无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状，逐渐过渡到进豆浆、脱脂奶等含生物价值高的饮食，嘱患者少量多餐，避免刺激性辛辣食物，严格禁酒。
2.2.4 ENBD的护理
本组均留置ENBD。术后立即留取胆汁做细菌培养和药物敏感试验，合理使用抗生素。留置的鼻胆引流管患者应妥善固定，端口连接静脉三通便于冲洗，其中一侧口连接引流袋，并保持鼻胆管末端低于肝胆管水平以利胆汁引流。准确记录引流量及引流胆汁的颜色、性状及量。本组19例为脓性胆汁，与胆道感染有关，经鼻胆管引流，采用生理盐水+丁胺卡那霉素冲洗及静脉抗生素治疗，脓性胆汁消失。引流袋每周更换2次。冲洗鼻胆管时应将冲洗液加温至38℃～40℃，采用20ml注射器缓慢匀速冲洗，冲洗与抽吸反复交替进行，操作过程严格无菌操作，有利于减轻患者不适反应。注意观察胆汁引流量：胆汁引流量>300ml/d说明引流管通畅，如出现<100ml/d或引流突然中断，可能出现引流管堵塞，应及时向主管医师汇报。由于引流管的刺激，还应注意加强口腔和鼻腔护理。
2.2.5 EST并发症的观察和护理
2.2.5.1 胆道出血
临床表现为黑便，有时伴发热、黄疸，出血量大可出现休克。其原因可能是切开过大、电凝时间过短或切口及乳头部血管变异。如发现病人黑便、呕血、面色苍白、四肢发冷、血压下降、休克等现象，应立即通知医生，快速补充血容量，静脉应用止血药物及生长抑素，同时做好术前准备，及时手术治疗。本组2例EST后出现消化道出血，经保守治疗治愈。
2.2.5.2 十二指肠穿孔
穿孔是ERCP最严重的并发症。ERCP术后并发十二指肠穿孔的首发症状是上腹部疼痛，可向背部放射并逐渐加剧，但因穿孔在后腹膜，早期诊断困难。CT可较特征性地显示十二指肠周围积液和后腹膜积气，对临床疑有穿孔者应行CT检查。术后应密切观察患者有无腹痛、皮下气肿或皮下捻发音。当患者出现上腹部疼痛不适、寒战、发热38℃以上、血淀粉酶升高和白细胞升高等情况时，应提高警惕，加强观察[3]。
2.2.5.3 淀粉酶升高和胆管炎
ERCP和EST可以导致血尿淀粉酶进一步升高，术前无胆管炎的患者可出现胆管炎症状[4]。本组内镜治疗后多数患者血尿淀粉酶均有不同程度的升高，但经药物治疗后恢复正常。2例患者出现胰腺炎症状暂时加重。
2.2.6 胰腺炎并发症的观察和护理
2.2.6.1 低氧血症和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
低氧血症患者给予面罩吸氧，加强监测，ENBD后症状一般会逐渐缓解。ARDS是急性重症胰腺炎患者早期死亡的主要原因。表现为呼吸急促，呼吸频率>28次/min 或患者感到呼吸困难，动脉血氧分压下降。应采取以下护理措施[5]： (1)正确评估患者的心肺功能; (2)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物;(3)密切观察呼吸变化，如有异常及时报告医生，并配合医生紧急行气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予呼气末正压通气;(4)维持有效循环，防止液体过量及急性肺水肿发生;(5)预防感染，加强肺部治疗与气道护理;(6)加强营养支持。本组包括低氧血症5例，经治疗后均缓解。1例就诊时并发ARDS，建立胆道引流后因体克、脓毒血症症状无法改善而死亡。
2.2.6.2 急性肾功能不全和肾功能衰竭
本组3例并发急性肾功能不全，1例出现急性肾功能衰竭(ARF)。其发生与胰酶作用、血容量不足以及休克等因素有关。对老年AGP患者应严密观察尿量、肾功能、电解质等变化，监测中心静脉压以评估血容量，准确记录24h 出入量。本组急性肾功能不全患者在充分补足血容量后逐渐恢复。ARF患者经连续性静脉-静脉血液滤过及血液透析过渡后，肾功能于术后4周恢复。
2.2.6.3 胰性脑病
本组有3例发生不同程度的胰性脑病, 主要表现为定向力丧失、幻觉、躁动及抽搐等。需严密的病情观察病情、镇静、给予适当的约束、强化气道管理和保证氧供[6]。本组3例患者经治疗后患者症状好转。
2.3 心理护理
由于AGP起病急，伴有不同程度的腹痛，并存病多，患者可表现出恐惧、悲观、消沉等情绪，加上治疗费用高，住院时间长，给患者造成很大的心理压力。护理人员应与患者密切接触，及时交流发现问题，帮助其树立信心，使其摆脱不良情绪，以良好的心态配合治疗护理，以期早日康复。
2.4 出院指导
指导患者在病情基本痊愈及出院后半年内，不吃高脂肪食物，勿暴饮暴食，绝对禁止饮酒，禁食辛辣刺激性和易导致腹胀的食物。食物以富含维生素、清淡易消化为主。注意休息，避免劳累、情绪波动及情绪紧张，若出现腹痛应及时就诊。
【参考文献】
1 吉成岗,孙海茂,沈其猷,等. 十二指肠镜治疗高龄急性胆源性胰腺炎的临床应用. 中国内镜杂志,2005,11(12):1322-1324.
2 中华医学会消化病学分会.胰腺疾病学组中国急性胰腺炎诊治指南(草案). 中华内科杂志,2004,43(3):236-238.
3 蒋艳,单雪莲,毛鑫群.ERCP术后并发十二指肠穿孔的早期观察和护理. 护士进修杂志,2009,24(19):1782-1783.
4 楼晓楼,刘文勇,顾岩,等. 内镜治疗老年急性胆源性胰腺炎42例. 世界华人消化杂志, 2008,16(18):2065-2068.
5 陈宗玉,王惠,谢明杰. 急性重症胰腺炎早期并发症的观察与护理. 护士进修杂志, 2010,25(14):1276-1277.
6 鲍书欣,叶向红,李维勤. 重症急性胰腺炎合并胰性脑病的护理. 护理研究, 2008,22 (6):1615-1616.