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急性重症胰腺炎病情危急，变化复杂，如不及时抢救将危及患者的生命，在治疗和护理上都有一定的难度，对病情监测及护理要求也特别高，因此，重症急性胰腺炎的术前及术后合理、恰当的护理显得至关重要，由于手术创伤会加重胰腺损伤并导致全身应激水平下降 ,因此 ,术后护理更为复杂。正是全科护理人员熟练掌握了手术前后该病的相关护理知识和技术,做到严密观察,有效护理，减少痛苦，早日痊愈，现总结如下。
1 概述
重症急性胰腺炎又称急性出血坏死性胰腺炎，主要因胰腺外分泌胰液的蛋白酶、脂肪酶等消化酶对胰腺自身消化，破坏胰腺组织，且损害血管壁，引发出血和胰腺坏死，腹腔内有血性渗液和被酶“消化”的组织、脂肪滴等，是腹外科最危重的疾病之一。临床上为起病急、变化快、易引起全身多脏器功能损害，常迅速发生休克，重症急性胰腺炎(SAP)属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%～20%[1]。20世纪80年代，多数病例死于疾病早期，直至近10年来，随着SAP外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达17%左右。
2 手术前后的护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前准备
(1)术前要绝对禁食，并放置胃管引胃肠减压，引流胃液，减少对胰腺的刺激，使胰腺得到充分的休息。(2)观察患者生命体征的变化，备皮，抗生素及麻醉药皮试，交叉配血型，手术当天清洁灌肠等。(3)向患者简单介绍手术经过，手术所需时间，手术的可靠性和安全措施，交待患者及家属手术前后要注意的事项，手术中可能遇到的困难及手术后可能出现的并发症等，让患者及家属做好充分的心理准备。
2.1.2 禁食和胃肠减压
禁食和胃肠减压是重症急性胰腺炎发作时采用的首要措施。因食物中酸性食糜进入十二指肠，促使胰腺分泌旺盛，胰管内压力增高，加重胰腺病变。通过禁食和胃肠减压，可以避免呕吐，也要避免食物和胃酸刺激十二指肠分泌大量肠激素而增加肠液的分泌，从而在禁食期间往往因腹痛、口干，不能进食而出现精神萎靡不振，心情有烦躁，此时要耐心地做好解释工作，使其明白进食后刺激胰腺分泌胰液，胰管压力增高，不利于炎症的消除和机体的康复。
2.1.3 呼吸通气的护理
由于重症胰腺炎早期出现的SISR引起远处脏器内单核细胞巨噬系统激活,释放毒性物质,成为了继发肺部严重炎性反应的原因。所以病房内保持通风良好,温度在18℃～20℃,病房内湿度保持在50%～70%较适宜,当患者发生早期肺间质的水肿,出现呼吸急促、鼻翼翕动、烦躁不安、咳嗽,立即给予氧气吸入,根据缺氧情况调节氧流量,同时清除呼吸道分泌物,鼓励患者主动排痰,咳嗽无力的患者要帮助拍背协助患者排痰,痰液黏稠的患者用雾化吸入稀释分泌物帮助患者将痰液排出,从而保持氧气的有效吸入,改善通气功能,提高氧饱和度[2]。
2.1.4 口腔护理
注意口腔卫生,因为唾液的分泌与积蓄不仅造成口腔的异味,而且会使细菌滋生引起口腔内感染。如患者生活能自理,尽量让患者做到每天刷牙1～2次。口干时可用清水漱口,改善口腔内环境。对昏迷、生活不能自理的患者,每天口腔护理2次[3]。操作时应注意口腔黏膜的保护,将棉球拧干后再放入口腔内擦拭,以防吸入性肺炎的发生。
2.1.5 体温监测的护理
因急性胰腺炎时,在大量炎性坏死组织的作用下产生了各种细胞因子和介质如:TNF-α、白介素和前列腺素等,使机体出现明显的全身炎性反应综合征(SISR),表现为体温升高,白细胞计数升高、呼吸加快等[4],每3～4h监测体温1次,对于体温超过39℃的患者及时给予降温处理,使患者的体温下降至38℃以下,症状得到了缓解。
2.2 术后护理
2.2.1 重要脏器的监护
密切监护相关重要器官的功能状态，及时给医生提供信息，尽量掌握多器官功能衰竭的判别标准，并做好相应的防护工作。(1)严密观察生命体征，防止休克发生;(2)使用心电监护仪监测，及时了解心功能的变化。重症胰腺炎易并发中毒性心肌炎，应重视心肌保护;(3)肾功能的监护，详细记录每小时尿量、尿比重及24h出入水量。(4)糖尿病的血糖监测：定时测量血糖，预防低血糖症状。对全身主要器官的功能进行系统监测。重症胰腺炎患者所用监护仪器设备种类繁多，如呼吸机、监测仪、血糖仪、输液泵、雾化器等[5]。对患者而言，护士是各项操作直接的、具体的实施者和观察者，因此要求护理人员不但要在短时间内较熟练地操作运用新的监测技术与治疗方法。而且做到“知其然，知其所以然”，这样才能为患者提供良好的治疗与护理。
2.2.2 引流管的护理
胰腺炎术后引流管道较多，应在各管道上贴上标签并妥善固定，表明引流管名称，保持各引流管通畅，防止脱落、折叠或受压，观察引流液的色、质、量并记录，若有坏死组织脱落、稠厚脓液或血块堵塞管腔用生理盐水缓慢冲洗，无法疏通时更换内套管，每天更换引流袋。注意无菌操作，防止逆行感染。保持各引流管周围的皮肤及敷料干净，加强引流管周围皮肤的护理，先用生理盐水清洗，再涂氧化锌软膏，防止胰液腐蚀。拔管护理：患者体温正常并稳定10天左右，血白细胞计数正常，腹腔引流液<5ml/d，引流液的淀粉酶值正常后可考虑拔管[6]。拔管后注意拔管处伤口有无渗漏，若有渗出应及时更换敷料。
2.2.3 低温腹腔双套管灌洗引流护理
在实施低温腹腔灌洗前，应嘱患者排空膀胱尿液，减轻腹胀;头高卧式15°～30°，适当吸氧，避免因腹内压升高，膈肌抬高影响呼吸;持续腹腔灌洗，以稀释腹腔渗出物。灌洗液用生理盐水加庆大霉素和甲硝唑配制而成，现配现用，灌洗量及灌洗速度和温度根据气候和患者的体质而定，一般患者可耐受最快匀速约为2L/(6～15)min，温度应低于腹腔温度(38℃)，能降低脂肪代谢，抑制酶的活性;在持续的腹腔灌洗过程中应保持引流管引流的通畅，如发现引流不畅或引流液混浊应随时进行冲击式冲洗，改变体位放快冲洗速度,使混浊的引流液迅速被冲出，用注射器反复的抽吸推注直至引流液清亮。发现引流管堵塞,可转动引流管改变其方位,或挤压引流管以保持引流通畅;同时密切监护心肺功能、腹部症状及血气分析，必要时减少灌洗量和次数，缩短停留时间;准确记录出入液量，避免液体引流不通畅而引起水潴留和液体负荷[7]。
2.2.4 心理护理
急性胰腺炎起病急骤，病情复杂，患者对疾病的突然发作缺乏思想准备，心理上处于应激状态，使交感神经兴奋，常出现紧张不安、焦虑、恐惧心理，易发生应激性反应，诱发或加重急性胰腺炎，患者家属也往往情绪紧张、焦虑、烦躁。做好病情观察和心理护理，可帮助患者消除紧张、焦虑及恐惧心理，使其有安全感，配合治疗和护理。护士应为患者提供安静舒适的环境，对患者护理时要注意动作轻柔，与患者多做语言的交流，耐心向其解释疾病的临床发展过程，使患者掌握疾病的发生规律，减少复发。耐心解释所做检查或治疗的意义，解除患者的疑虑，争取最好的配合，同时动员家属积极配合心理护理，给患者战胜疾病的信心[8]，部分患者甚至发展为悲观、消沉，护理人员应与患者密切接触，及时发现问题，针对不同的心理状态，采取不同的护理措施，在尊重患者个性和人格的基础上，耐心倾听患者诉说，深入其内心世界，发现并挖掘患者身上的长处和性格中的积极因素，进行心理分析和心理支持，帮助其树立信心，使其摆脱心理上的困难，以良好的心态配合治疗护理，以期早日康复。
2.2.5 营养支持
为减少胰腺分泌，禁食是SAP早期治疗的基本原则。但禁食可迅速导致营养不良，因此SAP 患者需早期给予营养支持，早期行全胃肠外营养(TPN)支持，从患者入院或术后48～72h开始，持续至肠功能趋向恢复，此期应注意导管、代谢性、感染性并发症，严格无菌技术操作。做好生化监测，密切观察，发现异常及时处理。在尿淀粉酶测值正常，病情稳定，肠功能恢复后即行部分肠外营养(PN)+肠内营养(EN)，此期在胰腺炎术后15天～1个月。在选择肠内营养时，除注意血糖、脂肪、氮的比例外，最好选择无需消化即可吸收的要素膳[9]。
2.2.6 预防并发症的护理
护理重症急性胰腺炎患者术后治疗中，要积极预防并发症，主要措施有：根据细菌培养报告合理运用抗生素;医护人员在各种操作中要遵循无菌操作原则，并加强基础护理。水电解质紊乱：患者因禁食，频繁呕吐及胰液渗出等原因引起不同程度的水、电解质及酸碱平衡失调，护理中应注意患者有无腹胀，手足抽搐，评估四肢肌力，密切监测电解质及血液酸碱度，根据检验结果及时治疗。消化道出血：这是胰腺坏死组织侵袭，消化液不断刺激腐蚀导致腹腔内组织糜烂，穿孔所致，护士要密切观察患者生命体征的变化，配合医生做好相应处理。急性肾功能衰竭：表现为少尿或无尿，电解质紊乱等，护理中要保持导尿管通畅，记录每小时尿量，观察尿色，性质，测定尿比重，并及时报告医生做相应处理，如给予利尿剂，进行血液透析等。呼吸功能衰竭：表现为呼吸困难，气促，呼吸频率升高，这时医生会做紧急处理，进行气管插管或气管切开，帮助患者呼吸，护士要为患者吸出气管内的分泌物，保持呼道通畅，注意观察患者呼吸频率及深度，监测动脉血气分析结果，根据其报告和患者的临床表现及时调整氧流量及吸氧方法，并按医嘱予以糖皮质激素静脉滴注[10]。心力衰竭：50%～60%的重症急性胰腺炎患者术后出现异常心电图，护理中应观察患者心率及心律的变化，有无咳嗽、咳痰及痰量和性状，有无双下肢水肿，并记录24h尿量，监测中心静脉压，控制输液速度。胰周脓肿的护理：胰周脓肿的患者密切观察体温，注意有无腹痛，腹胀，恶心、呕吐等。保持引流管通畅。切口裂开的护理：术后患者应加强营养，给予白蛋白、脂肪乳等深静脉营养，患者要咳嗽、咳痰时用手按压切口进行咳嗽、咳痰防止切口裂开，密切观察伤口情况[11]。此外，重症急性胰腺炎患者还可能出现：(1)胃肠道反应：主要有腹泻、腹胀、肠痉挛、恶心、呕吐和便秘，多系患者对营养液不适应，滴注的速度、浓度、温度不适宜或营养液被污染等。应降低营养液的浓度，减慢滴注的速度。(2)误吸：如突然出现咳嗽、呼吸困难、心动过速、发热等，多由吞咽反射减弱、胃排空延迟和食管反流引起。应立即停止输入，头偏向一侧，清理呼吸道，抽出胃内残留的营养液[12]。
2.2.7 高热的护理
(1)降温过程中注意监测体温、心率变化，防止降温过快或过低而发生意外。(2)遵医嘱给予合适的解热镇痛药，密切观察用药效果和反应，及时与医师沟通。(3)做好皮肤及口腔护理，保持患者衣物干燥整洁和口腔清洁，防止受凉感冒[13]。
3 结论
重症急性胰腺炎(SAP)不单一表现为胰腺的损伤,而是由此引发的多脏器衰竭。术前及术后合理、恰当的护理措施对疾病的痊愈起着非常重要的作用，因此，护理人员除了关心、体贴患者外，还要有扎实的理论知识和熟练的操作技能,应综合患者全身情况,通过严密的观察、有效的引流,必要的营养支持等全方位的监护,并根据重症胰腺炎的病理变化特点,及时准确做到抗休克、抗感染,纠正呼衰,保证营养,确保有效的腹腔灌洗,充分排出毒素及坏死组织,最大限度减少并发症,要做好心理疏导工作,使患者及家属积极配合治疗及护理工作,力争使患者早日康复。针对胰腺炎的病因,多数与暴饮暴食、胆道疾病有关,因此,要做到：帮助患者正确认识胰腺炎易复发的特点，强调预防复发的重要性。定期随访：手术3～6个月后，有一些病人可能会出现胰腺囊肿、胰瘘等并发症，如病人发现腹部肿块增大，并出现腹痛、腹胀、呕吐等症状须及时就诊。嘱患者规律饮食，禁暴饮暴食，禁烟、禁酒，生活有规律，不宜过度劳累，避免感冒。保持良好的心理状态，确保身心健康。
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