老年留置导尿患者居家护理的研究进展

【摘要】  本文通过阐述居家老年留置尿管患者的护理现状和特征，归纳了留置尿管引起感染的原因、防治措施以及对居家照护者的健康教育措施，为提高家庭护理的质量，确保患者在家庭护理中得到安全、舒适的治疗和护理提供参考。

【关键词】  老年; 留置导尿管; 居家护理; 研究进展

　随着社会的进步和经济的发展，人口老龄化问题日渐突出。据报道，我国1%人口抽样调查最新统计结果显示[1]，截至2005年底，我国65岁及以上老年人口达到10055万人，占全国总人口的7.7%。老年人由于自身的生理特点和某些疾病的影响容易使贮尿和排尿功能发生障碍，致使长期留置尿管，并且由于人力、财力、医院病房周转率等因素，许多老年人需要在家中接受留置尿管护理。然而，居家老年留置导尿患者家庭护理的现状不容乐观。张玲云[2]对93例家庭老年留置导尿患者及其照顾者进行调查发现，100%的患者发生泌尿系感染，49.5%的患者出现尿路刺激征，39.8%的患者出现漏尿现象，16.1%的患者出现尿管堵塞。鉴于此，为了减轻患者的痛苦，改善这一状况，现将老年留置导尿患者居家护理的研究进展综述如下。

　　1 居家老年患者留置导尿管的现况和特征

　　1.1 留置导尿管的原因

　　老年男性易患前列腺增生导致排尿困难;老年女性由于泌尿系统老年性改变引起尿失禁，加之脑卒中、老年痴呆等疾病致排尿障碍;另外，随着心脑血管疾病发病率及意外事件发生率的增高[3]，颅脑损伤、截瘫、骨伤等病人也随之增加。这些病人留置尿管的时间较长，其中多数病人在医院度过急性期之后或是在门诊插管后常常置管回家。

　　1.2 老年留置尿管患者及居家照护者的特点分析

　　张玲云[2]对93例家庭老年留置导尿患者及其照顾者采用问卷调查法进行调查显示，居家留置导尿患者中生活不能自理者居多，84.9%的患者需要他人照顾;30.1%由患者的配偶承担照顾任务，照顾者年龄较大，且多数为中老年女性;58.1%的照顾者为无血缘关系的保姆，大多来自边远地区，文化程度低，照顾时间长短不一。这些来自社会不同阶段的照顾者，均未受过专业知识的培训。而医院的专科护士由于自身承担较重的临床和教学任务，并且访视一位病人所花的时间较长，访视过程中有些患者要求很高，甚至超过护理范畴，使参与家庭访视的护士的积极性不高[4]。社区护士作为社区护理、家庭访视的主力军，人数还相对较少，有些社区护士定位不清，身兼数职[5]，不能全身心投入到家庭访视中去，这直接影响了社区护理的质量。

　　2 泌尿系感染的原因

　　2.1 患者自身因素

　　正常情况下有效地排尿活动可将接种于尿路的细菌及黏附有细菌的黏蛋白冲洗出去，从而防止或减少感染。留置导尿管后，导尿管对人体而言是异物，就使得这种机制遭到破坏，刺激尿道及膀胱黏膜，破坏正常的生理环境，削弱了尿道及膀胱对细菌的防御作用。加之老年患者体质较弱，生活自理能力下降，尿道口易受临近肛门的粪便及分泌物的污染，同时与内裤、被褥的接触，均可能污染尿道口及尿管。魏梅香等[6]对50例家庭病床留置尿管患者发生尿路感染的病原菌调查显示以革兰阴性杆菌为主，其中大肠埃希菌占45%。说明居家患者的清洁卫生和环境卫生相当重要。另外，由于尿管放置过浅、患者意识模糊、烦躁不安时将导管自行拉出与家属护理不当致使尿管滑脱也是泌尿系感染的主要原因[7]。因此，尿管滑脱并不可怕，可怕的是照护者在没有进行消毒的情况下自行将导尿管重新插入，造成尿道感染和损伤。

　　2.2 留置系统

　　导尿管腔内逆行感染病原菌多来自集尿系统，集尿袋与膀胱冲洗液也可致尿路感染[8]。也有研究证实，居家照护者在更换集尿袋时导尿管与集尿袋的接口处没有进行消毒，尿管脱出或堵塞时，照顾者没有消毒就擅自将尿管插入尿道[2]。部分病人尿管固定不当引起尿液反流，尿管扭曲使尿液引流不畅，这些都是尿路感染的主要因素。在选择双腔气囊导尿管后，医护人员普遍认为有气囊的存在，导尿管就不需要固定。但气囊只能避免导尿管的滑脱，却不能避免留在体外的导尿管进入尿道，未固定的导尿管可把聚集在尿道口的大量细菌带入尿道，引起逆行感染[9]。另外，集尿系统的反复开放，破坏了留置系统的密闭性并且增加了通过操作者的手对膀胱造成交叉感染的机会，更易导致腔内感染。

　　3 泌尿系感染的防治

　　3.1 生活卫生习惯

　　3.1.1 会阴护理

　　为了预防逆行感染，患者留置尿管期间常规进行会阴护理，每天2次。现常用的消毒液多为新洁尔灭、洗必泰或0.5%碘伏。但徐波等[10]对62例留置导尿病人随机分成两组，分别用清洁水和0.5%洗必泰每日擦洗尿道口2次，结果两组对尿路感染的影响差异无显著性，用清洁水擦洗能保持尿道口周围清洁，对皮肤无不良刺激，病人感觉舒适。李晨阳等[11]研究认为：皮肤、黏膜长期与碘伏接触可能引起甲状腺疾病发病率增加。而且尿道口黏膜神经末梢丰富，用碘伏擦洗时疼痛不适明显[12]。冷晓辉等[13]对120例(其中男48例，女72例)留置导尿患者分别用凉开水和0.05%的碘伏消毒尿道口，研究发现两组的尿路感染率无差别。女性由于会阴分泌物多，尿道周围有肠道细菌，宋均英[14]认为冲擦法比常规的会阴擦洗更能使会阴部清洁。由此可见，对于居家老年患者来说，每天2次使用清洁水进行会阴擦洗，必要时进行冲洗加擦洗，是简单而有效的会阴清洁方法。

　　3.1.2 清洁卫生

　　首先要做好个人卫生。病人穿的衣服应宽大舒适、质地柔软。衣物、床单要整洁、干净，污染后要及时更换，并勤换内衣裤。每次大便后，应及时清洗尿道口及肛周，保持肛周清洁干燥，避免粪便中的细菌侵入泌尿系统引起感染。保持室内空气通风，做好家庭环境卫生消毒。

　　3.2 生活起居

　　3.2.1 饮食

　　根据患者消化吸收能力和病种，采取循序渐进的营养补充方式。食物以清淡、多纤维、高营养、无刺激为原则，可以摄取富含维生素C的水果和饮料，因为酸性尿液可以减少尿道感染的发生[15]。勿过量食用含草酸食物如菠菜、巧克力、豆腐、长期饮用浓茶。多鼓励患者多饮水，每天摄入1500～2500ml，宜上午多饮，下午、晚上少饮[16]，以免夜尿量增多，影响睡眠，每小时尿量最少50ml[17]，达到自行冲洗膀胱的目的。

　　3.2.2 活动

　　身体虚弱者，卧床休息，但应定时翻身，或在床边活动。病情许可者可以在户外活动。经常站立，尿液可以通过重力的作用，促进尿液的排出。有尿液外溢时，使患者由侧卧位改为平卧位，因侧卧时膀胱容积减小，平卧时则相反[18]。

　　3.3 集尿袋更换时间

　　留置导尿时逆行感染的病原菌多来自于集尿袋系统、集尿袋及集尿袋放尿口污染引起的感染[19]，所以选择合适的间隔时间更换集尿袋对防止逆行感染尤为重要。吕建萍等[20]对110例留置导尿病人分成每天1次、每周2次及每周1次三个时间段更换集尿袋，结果显示，每周更换集尿袋1次比每周更换2次和每天更换尿培养阳性率明显增高。曹芹[21]用同样的方法对136例脑出血术后留置导尿的病人研究发现每3天更换1次集尿袋尿培养细菌阳性率明显低于每天1次和每周1次。综合经济和临床工作实际，每3天为留置导尿病人更换一次性集尿袋最为适宜。王金英[22]对61例颅脑损伤留置尿管病人研究发现，置管1周以内集尿袋更换1次为宜，频繁更换集尿袋只能造成密闭系统的开放，增加感染的机会;而置管1周以上者由于尿培养阳性率随着留置时间的延长而上升，故2次/周为适宜。贺彩芳等[19]研究两种不同集尿袋对留置尿管患者尿路感染的相关性结果，证实单向活瓣集尿袋的更换时间以1次/周较适宜，一次性塑料普通无菌集尿袋的更换时间，以2次/周较适宜，不同集尿袋对尿路感染有不同影响。由此可见，专业人员应视具体情况指导居家照护者更换集尿袋的间隔时间。

　　3.4 膀胱冲洗

　　膀胱冲洗是否能减少长期留置导尿患者泌尿系统感染率的发生，长期以来在护理界一直存在争议。但目前有较多研究表明膀胱冲洗并不能减少尿路感染的发生，反而可能加重泌尿系感染[23]。这可能与膀胱冲洗液需要一定压力才能注入膀胱，冲洗液对膀胱黏膜产生机械性损伤;膀胱冲洗破坏了引流系统的密闭状态，让导管内尿液回流，增加了细菌逆行入侵的机会。因此应尽量减少外源性(机械性)膀胱冲洗，对清醒病人，鼓励其多饮水，进行生理性膀胱冲洗;对确实需要行膀胱冲洗的，应严格遵守操作规程和无菌技术。

　　3.5 固定妥当

　　引流袋放置位置要合适。向凤香等[24]研究证实留置导尿管固定在大腿内侧，经大腿下方引出更安全和省时，可减少尿道损伤和泌尿系感染的危险。卧床患者集尿袋应低于会阴部垂直悬挂于床边，离地面15cm[17]，可将尿管用别针别在床旁的床单上，并留出足够的长度，以免翻身时将导管拉出。病人下床活动前先把尿袋内的尿液放干净，并妥善固定尿管，可将尿袋别于裤腿上，不影响活动，但要注意不可压迫集尿袋，以防尿液倒流造成感染。必要时给予导尿管外固定[9]，可以减少尿管的移动，降低尿路感染的发生。如遇有尿管脱出时，嘱患者和照护者不能自行重新插入，应该与医院或正规诊所联系。

　　4 健康教育措施

　　4.1 加强指导，做好出院宣教

　　4.1.1 出院前对照护者进行培训并进行考核

　　对于需置管回家的患者要做好出院前宣教，采用家属参与护理模式[25]，对照顾者进行卫生常识和照顾技能的评估和培训。对病人的清洁卫生、饮食特别是每日饮水量、导尿管的更换时间、集尿袋的更换时间、常见并发症的预防与处理等注意点对照护者进行小讲课，解析原因及后果，让照护者引起重视。对相关操作采用一对一现场示范，内容包括导尿管、集尿袋的正确摆放位置、有效固定、会阴及尿道口的消毒，导尿管与集尿袋接口消毒(范围为导尿管口与集尿袋接口上下5cm)、集尿袋放尿口消毒(每次放尿前后用75%乙醇棉球消毒集尿袋放尿口)[26]、集尿袋的更换手法、尿液观察等技能进行培训。出院前让家属或照护者在护士指导下独立操作2次，并进行相关知识和技能的考核，过关后方可置管回家护理。

　　4.1.2 重点加强保姆和老年看护者的健康教育效果

　　张秀梅等[27]在对留置尿管离院患者家属进行家庭健康指导时发现保姆或老年看护者由于其理解或接受能力欠缺致护理效果不甚满意。因此在做健康教育时要因人而异，有针对性，尽量使用通俗易懂的语言将关键步骤讲解清楚，让他们知其所以然;护士对于此类看护者要给予更多的关系、耐心，给他们更多动手的机会并在旁指导;讲解和培训时最好有另一位家属在旁参与，达到双人掌握，提高此类家庭的护理质量。

　　4.1.3 发放家庭护理手册

　　由于居家照护者多以老伴和保姆为主，为了更好地强化健康教育信息，随时翻阅相关资料，安志洁等[28]对PICC病人运用了家庭护理手册，明显提高了患者的自我护理能力。这对居家留置导尿的患者来说也可运用，内容可以包括所有操作注意点，更换手法可以配以照片更简单明了。最后配以咨询电话，让患者有疑问可随时进行求助。手册大小以便于携带为基准。

　　4.2 增加社区护士访视次数

　　应加快发展社区护理，提高社区护士的专业能力，经常进行专业培训，掌握最新的技能，为患者提供高效和高质量的服务。增加社区护士访视的人数和次数。患者出院后，建议居家老年留置导尿患者的家属将患者的出院资料交给所在社区医疗站，医疗站为患者建立一份完整的健康档案，定期上门为患者进行体检及健康指导[2]。由主管家庭病床的护士结合医院的健康教育制订书面护理计划表，由照顾者认真执行，每完成一项在对应栏目里打“√”。每周评估护嘱执行情况，评估照顾者的工作质量，并如实向患者家属交代评估结果[6]。在护理取得初步成功后，必须通过回访等方式重申正确行为的重要性，并对患者已取得的成果给予积极的评价[29]。

　　随着我国老龄化社会的到来及医疗水平的提高，可以预见将来诸如脑卒中后遗症、糖尿病的老年人会越来越多，留置导尿管的居家护理也会更普遍，加强对患者和照护者的健康教育指导，使其掌握一定的护理技能;增加社区护士的访视次数和质量，更好的监督并发挥自我护理的主动性，提高病人自我家庭护理的质量显得尤为重要。在查阅文献的过程中发现，目前对集尿袋更换的方法研究甚少，而其也是引起尿路感染的重要因素之一，有待于同仁们进一步研究。

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