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【摘要】 报告1例双下肢血管闭塞性脉管炎合并严重糖尿病性坏疽的老年患者截肢护理。护理要点包括术前加强血糖监测、皮肤护理、预防压疮和便秘、有针对性地开展心理护理。手术后严密监测生命体征及血糖变化，加强观察术后残端伤口的渗血及切口愈合情况，做好皮肤和切口的护理，加强患者的心理护理及残肢的功能恢复指导。
【关键词】 血管闭塞性脉管炎;糖尿病;坏疽;截肢
血管闭塞性脉管炎简称脉管炎，是一种进行缓慢的、主要累及四肢中小动脉和静脉的血管病变[1]。病理变化为血管壁的阶段性、非化脓性炎症伴腔内血栓形成，管腔阻塞，导致肢体缺血，引起疼痛和肢端坏疽。病程呈周期性发作，病变多于下肢。目前临床治疗措施以处理病变血管为主。但患者如果合并糖尿病，可刺激和加速动脉粥样硬化性斑块的形成，导致肢体动脉狭窄或闭塞，造成肢端供血严重不足以致坏疽，再由于糖尿病患者对糖的利用率下降，肢体供氧、供血严重不足，加重了肢端坏死的程度。老年患者机体抵抗力及对截肢手术创伤的耐受能力明显下降。现报告1例老年双下肢血管闭塞性脉管炎合并严重糖尿病性坏疽患者的截肢护理体会。
1 临床资料
患者，男，77岁。2011年2月21日因双下肢血管闭塞性脉管炎入院。患者双下肢反复疼痛、肿胀，行走时加剧10余年，既往有糖尿病、高血压史，并有吸烟史40余年。入院时体温38.5℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压140/90mmHg，空腹血糖17mmol/L。双足及双小腿远端肿胀明显，近端红肿，远端部分皮肤发黑并伴有脓性创面形成，恶臭明显，腘窝动脉搏动不能触及，股动脉搏动微弱，膝上至远端皮温明显变低。下肢血管超声示：“双下肢动脉可见多个强回声斑块以及数个低回声，股总动脉狭窄约75%”。患者生活部分自理，常因疼痛被动坐起，睡眠质量严重受到影响。患者入院前自行注射胰岛素;早、晚餐前各皮下注射混合型胰岛素诺和林30R 10U1次。无定时测量血糖记录。无口服降压药物及定时测量血压。入院后予内分泌科会诊后调整胰岛素用量，每日早餐前予诺和林R 10U,午餐前诺和林R 6U,晚餐前诺和林R 8U皮下注射，再于晚10点给予诺和林N 8U皮下注射。定时测量空腹及三餐后血糖。心内科会诊后予低盐饮食，无药物治疗，每日测量血压早、晚各1次。1周后，血糖等各项指标控制良好，完善各项术前准备，于2011年3月2日在腰麻下行双大腿截肢术，术后患者血糖平稳，伤口一级愈合。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
血管闭塞性脉管炎病程长，疼痛剧烈、持续，尤以夜间为甚，使患者生活质量严重下降。加之患者年龄较大，又受糖尿病的影响，患者担心术后愈合不良。因而情绪低落。医护人员主动体贴和关心患者，根据患者的具体情况给予相应的心理支持，耐心向患者及家属解释截肢手术的必要性，以取得患者的理解和配合。
2.1.2 有效控制血糖
患者入院时空腹血糖及餐后血糖明显高于正常值。为了尽快控制血糖，在护理过程中，耐心向患者解释饮食控制的重要性，根据患者个人饮食要求制订相应的饮食方案，同时考虑到患者年龄偏大，为增加患者对手术的耐受性，术前适量补充蛋白质。在进行胰岛素治疗期间，护士严格执行医嘱，注射胰岛素的时间、剂量准确，注射胰岛素后按时巡视病房，观察患者的反应，定时监测血糖变化，合理调整胰岛素的剂量，同时告知患者低血糖的症状，一旦出现低血糖反应要及时告知护士。通过1周的胰岛素治疗，患者空腹血糖控制在8mmol/L以下。
2.1.3 发热护理
患者因双下肢感染坏死，毒素吸收导致体温上升，为了有效控制体温，护士要密切观察体温的变化，定时测量体温并做记录。高热时尽量使用药物降温，必要时可给予冰袋冷敷并留意冷敷部位皮肤颜色变化，以免发生局部冻伤。因血管闭塞性脉管炎可引起末梢循环障碍，所以冷敷时可选择前额及腋窝处，避免对下肢冷敷，以加重下肢血管的收缩。
2.1.4 疼痛护理
血管闭塞性脉管炎典型临床表现为疼痛、静息痛，患肢抬高疼痛加重，下垂后则略有缓解。患者入院后常屈膝抱足而坐，或将患肢下垂于床旁，以减轻患肢疼痛。加之患肢发生溃疡、坏疽、继发感染，所以疼痛更为剧烈。为了帮助患者减轻疾病的痛苦，在日常的护理过程中及时评估其疼痛程度及持续时间，合理使用止痛药物，并向患者解释疼痛的原因、减轻患者的心理负担。同时做好护理安全管理，指导患者卧床时拉起床栏。避免因疼痛变换体位时发生坠床。
2.1.5 患肢护理
坏疽伤口每天换药，清除伤口分泌物。同时做好伤口分泌物细菌培养和药敏试验，根据试验结果合理使用抗生素，控制感染。
2.1.6 皮肤护理
患者因疼痛而长时间保持坐位，容易造成坐骨结节部位的压疮。除给予气垫床使用外，还需保持皮肤清洁、干燥。做好患者的健康教育，指导患者通过俯卧位或侧卧抬高头部来减少坐骨结节的受压时间。同时每班使用红花酒精按摩坐骨结节等受压部位，促进血液循环。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察
术后24h内密切观察残端局部出血情况，在患者床边准备止血带以备随时处理出血情况。严密观察患者生命体征，每小时测量并作记录，直至平稳。观察残端周围皮肤颜色变化，排除残端血肿的发生。保持伤口负压引流通畅，妥善固定引流导管，避免扭曲受压。随时观察引流液的性质、量、颜色，每班做好记录。引流管术后2天拔除。每天协助医生换药，观察伤口愈合情况。认真听取患者主诉，给予相应的卧位指导，让其了解残肢适当抬高可预防残端肿胀。
2.2.2 心理护理[2]
患者的情绪由于肢体的残缺而反复多变，护士应积极主动地与患者沟通，不能与之计较、辩论。家属的关心对患者的心理影响很大，指导家属正确引导患者情绪，改善患者的心理状态，尽快适应伤残角色，面对现实，配合治疗和护理。
2.2.3 积极控制血糖
向患者讲解控制血糖的重要性和必要性。调动患者配合治疗的积极性。同时考虑糖尿病患者因血糖升高，容易形成渗透性利尿、降低机体消灭细菌的能力、氧化应激而引起组织损害和细胞死亡，从而导致伤口难以愈合。每日定时监测血糖，包括空腹及三餐后2h快速血糖。根据血糖变化调整胰岛素的注射量。
2.2.4 饮食指导
护士要指导患者掌握血糖、体重的自我监测方法以有效控制饮食。根据老年人特点，具体规划饮食，详细到每日每餐吃几个馒头，多少蔬菜、水果，用多少油和盐，以及食用木糖醇等，这种直观教育方式便于老年患者理解和实践，有利于饮食控制。同时由院内专业营养师根据患者手术后的情况，制定相应的饮食计划。提高蛋白质的摄入，促进伤口的愈合。
2.2.5 疼痛护理
患肢痛[3]是许多截肢患者术后常见的症状，患肢痛多为持续性，以夜间为甚。对此，术前加强健康教育，使患者具有充分的思想准备，白天多和患者沟通，并鼓励家属参与，让患者听轻松的音乐，分散注意力。晚间根据医嘱及时给予止痛处理，促进睡眠。
2.2.6 残肢功能锻炼
考虑患者年龄较大，加之双下肢同时截除，术后功能锻炼应根据患者耐受能力循序渐进。术后24~48h可由护士帮助进行抬起、放下等被动运动，渐渐过渡至患者自主训练。术后练习残肢伸屈活动尽量达到术前范围。进行肌肉的收缩练习，还可防止肌肉萎缩和变形。因糖尿病对伤口愈合的影响，可酌情延迟拆线时间。拆线后进行肌肉主动运动、抗阻力运动，并用弹力绑带使残肢皱缩及定型。患者年龄大，术后安装假肢的可能性小，双大腿截肢后，躯体重量都集中于上身，上重下轻，身体失去平衡感。因此，除了加强残肢的锻炼外，还要增加上肢臂力的锻炼，如举哑铃、悬吊、引体向上等，以增强上肢的拉力、握力，充分地发挥上肢的肌力，增加患者的自理能力[4，5]。
2.2.7 出院指导
劝告患者坚持戒烟，加强保暖，避免外伤，教会患者自行按摩和使用弹力绷带。充分认识脉管炎疾病特点，掌握预防措施。指导患者使用轮椅的要点及注意事项，定时自查残端皮肤，做好日常皮肤护理，一旦发现皮肤发红、破溃，应立即就医。
3 小结
重视围手术期的观察和护理是高龄老年患者实施截肢手术成功的关键。对伴有严重原发性疾病、慢性疾病的老年患者[6]，术前必须充分地评估、有效地护理干预，有针对性地采取相应的预防性治疗和护理，术后严密观察病情并积极预防各种并发症，正确给予术后康复指导，这是提高手术成功率、降低手术并发症的有效保证。
【参考文献】
1 宋秋蔚.截肢术后幻肢痛的护理研究进展.上海护理，2009，9(6)：54-56.
2 张柏根,张皓. 慢性下肢动脉缺血性疾病诊治面临的问题及发展趋势. 中国实用外科杂志，1998，18(9):518-519.
3 向志，时德，戴远斌. 下肢缺血性疾病导致截肢. 重庆医科大学学报,2001,26(2):187.
4 李令根，高杰，赵钢. 早期离断在糖尿病下肢血管病变肢端坏疽中的应用. 环球中医药，2010,3(2)：90-91.
5 李文松，张焰. 截肢患者心理分析及护理. 湖南中医药导报，2001，(4)：677.
6 曹建刚，刘军. 高龄糖尿病足坏疽患者截肢围手术期处理. 中国煤炭工业医学杂志，2007，10(1):67.