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【摘要】 通过对湖南省首例同种异体小肠移植患者的术后观察及护理，探讨临床观察要点及相应的护理措施，以提高护理小肠移植患者的临床护理水平。
【关键词】 小肠移植;围手术期;护理
We have done the first case of small bowel transplantation in Hunan province. This paper summarizes the experiences of key points for clinical observation and nursing care for this patient, in order to improve the nursing care for small bowel transplantation.
[Key words] small bowel transplantation;peri-operative; nursing care
自从1964年Deterling开始进行临床小肠移植以来, 经过40多年的发展，小肠移植已成为治疗短肠综合征及肠功能衰竭等患者的最理想方法[1]，手术的主要目标是使患者恢复肠功能以提高生活质量[2]。本科于2010年12月成功完成了湖南省首例小肠移植，现将患者围手术期情况及护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，男，30岁。因绞窄坏死性肠梗阻行小肠近全切除术，术后诊断为短肠综合征;收治本科拟择日行小肠移植术。患者一般情况平稳，术前持续给予静脉营养支持，在移植手术前相关准备工作完善后，于2010年12月1日在全麻下行小肠移植术，移植异体小肠约300cm，供体肠系膜上动脉与受体腹主动脉端侧吻合;供体门静脉与受体肠系膜上静脉端侧吻合;供肠与自身肠吻合，供肠末端10cm外置造口，便于术后监测排斥反应;另回肠造瘘置管，便于术后灌注营养液及引流。手术成功，术后2个月未发生严重并发症，手术效果满意，患者恢复生活能力。
2 术前护理
2.1 患者的准备
2.1.1 皮肤准备
术前洗澡、理发、剪指甲，术前洗澡后用醋酸氯己定擦拭全身皮肤，备皮时特别注意不划伤皮肤，在进行全身清洁过程中注意保暖，并观察有无感染病灶。术前当晚，由护士在患者骶尾部、双侧肩胛及双足踝等骨突处贴美皮康保护皮肤以防止压疮生成。
2.1.2 肠道准备
术前3天嘱患者进流质饮食，并口服50%硫酸镁30ml，3次/d;口服灭滴灵0.4g，链霉素1g，3次/d;术前当晚及术日清晨予清洁灌肠。
2.1.3 心理护理
本例患者为青年男性，辗转多家医院就诊治疗后疗效均不满意，生活质量受到严重影响。患者抱着极大期望转入外科准备接受手术治疗，因为一方面对移植抱有很大都希望，另一方面对移植知识缺乏，又有严重的焦虑恐惧心理，加之供体来源紧张，等待时间长，所以护士在做好生活护理的同时，鼓励患者树立战胜疾病的信心，尽量解除患者的担忧，使之以最佳状态接受手术。
2.1.4 卫生宣教
术前2周可以进行，说明术后早期保护性隔离的必要性。患者行移植术后常规使用免疫抑制剂，对细菌、病毒等病原体的抵抗力较弱，易引起各种感染，严重时还危及生命，因此在术后早期需隔离治疗。并介绍住院期间卫生整理的注意事项，使患者配合护理人员的工作。
2.1.5 其他方面护理
呼吸道护理，嘱患者术前3个月开始禁止吸烟;由于术后患者需卧床，训练患者床上大小便。
2.2 术前营养支持
小肠移植手术前患者依靠静脉高营养支持很可能会加重肝脏负担。由于患者尚残留少量肠段，我们在配合适量静脉营养的同时，为患者制订了合理的软食食谱，鼓励患者利用肠内营养，为术后肠道功能迅速恢复创造有利条件。
2.3 ICU环境及人员准备
感染是小肠移植术后的主要并发症，也是导致移植失败的重要原因之一;由于患者术中、术后使用大剂量的免疫抑制剂，患者的免疫功能受到抑制，极易被感染。术前做好了患者及环境准备，包括术前对患者皮肤消毒准备，准备100级层流隔离病房，将各种抢救设施、常用药物、生活用品提前放入并消毒合格备用;配备责任心强、经验丰富、专业理论技术扎实并具有重症监护经验的护理人员，移植护理小组要参加手术医生和手术护士的术前讨论，详细了解患者的病情、术后护理的特点等。
3 术后护理
3.1 严格执行消毒隔离制度
使用100级空气层流隔离病房，配比84液每8h湿抹平面，拖地;隔离病房特护1名，在完成护理工作同时，监督执行隔离制度，如进入病房人员须换隔离衣帽，接触患者或执行操作时戴一次性手套等;每8h空气净化机消毒60min。
3.2 术后一般监护
术后2天持续心电、血氧监护，每小时记录血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率等重要参数，利用中心静脉插管及动脉插管每小时测中心静脉压及有创动脉血压;术后7天严格记录全部入量及时间，记录每小时尿量及各引流管引流液，每8h结算1次，每24h总结算，保持出入量平衡;密切观察腹腔引流管、胃造瘘管、小肠造瘘口引流液的性状及量，观察小肠造瘘口色泽，密切关注血栓形成及急性排斥反应的发生;术后1天协助患者在床上行适当活动，防止血栓发生，3天后协助患者在床旁活动;术后1周内每日监测血常规、肝肾功能、凝血指标血药浓度等直至平稳。
3.3 排斥反应的预防和护理
排斥反应是细胞组织和器官移植术后的特有现象，是移植物能否成活的关键，也是决定移植后器官功能是否正常的至关重要的问题[3]。排斥反应的护理观察主要有:观察有无发热、腹痛、腹泻;观察造口黏膜颜色变化，术后3天起每周取少量移植肠黏膜组织病理活检;肠造瘘口排出的肠液量及性状[4]。出现排斥反应时，或有发热、腹痛、腹泻症状，肠造口排出肠液呈血性且量增加，并可见肠黏膜颜色变紫等。但最终的诊断是通过肠黏膜活检判断。术后患者使用普乐可复+骁悉+甲基强的松龙的免疫抑制方案。甲强龙使用量采用逐步递减法，且每日量分3次均匀给予。术后第1天即经静脉持续泵入普乐可复，自术后4天起从胃肠道给予普乐可复和骁悉，需研磨稀释输注。术后1周每日清晨抽取外周血监测普乐可复血药浓度作为调整普乐可复剂量的参考，保持血药浓度约15ng/ml。待肠功能恢复后，改为胃肠道给药。本例经过有效的抗排斥治疗，未发现有早期排斥反应。
3.4 感染的预防和护理
感染是小肠移植术后的常见并发症，这主要与防治小肠移植术后排斥反应，需要长期免疫抑制治疗有关。防治的护理要点有: (1)保持病床干燥、平整，预防褥疮;(2)定时擦洗，每8h进行口腔、会阴护理及全身擦浴;(3)呼吸系统护理 ：在气管插管拔除之前通过气管插管吸痰，严格遵守无菌操作规则;拔管后鼓励患者早期翻身，拍背，协助排痰;同时予以盐酸氨溴索注射液和糜蛋白酶雾化吸入，以稀释痰液，两性霉素雾化，防止呼吸道真菌感染。(4)尽早拔除有创的监测导管并做培养：术后第2天拔除:动脉插管，第5天拔除中心静脉插管、导尿管，第5～10天根据引流量依次拔除腹腔引流管;(5)常规使用抗细菌、抗病毒及抗真菌药物，预防感染。由于小肠移植术后患者长期、大剂量使用免疫抑制剂，患者始终处于感染的威胁之下，因此，不仅要加强感染的预防工作，还要适时、有分寸地对患者及家属进行宣教，使他们能认识到感染的危害性，积极配合医护人员，亦不至引起过度恐慌。
3.5 营养支持的护理
移植肠功能的恢复是小肠移植真正成功的标志。怎样促进肠功能的恢复，维持患者的营养，及时适当地由肠外营养过渡到肠内营养及完全恢复口服饮食，是肠移植术后重要而有特殊性的护理工作。移植小肠在控制排异反应的同时，早期给予肠道营养支持,有利于肠黏膜细胞结构的再生和修复,维持黏膜屏障功能,防止腹腔细菌易位[5]。本例移植术后第4天即给予肠道内营养灌注,并逐渐增量。其灌注途径先由空肠造口管灌入,逐渐过渡到口服饮食。肠道的消化吸收功能恢复尚需要一个阶段，本例的营养支持，采用全肠外营养支持(TPN)→肠内肠外联合营养支持(PN+EN)→全肠内营养支持(TEN)。实验表明，移植肠对糖类物质和蛋白吸收恢复较快。术后10~16天移植肠对糖类物质吸收即可正常，术后3周甘氨酸的吸收量已恢复正常。因此，术后早期给予口服高糖饮食。研究发现，移植肠对脂肪吸收恢复最慢,术后2周开始恢复,3~4周内恢复到正常的40%。这可能与淋巴管再通及功能恢复较慢有关。术后3周，开始给予少量脂肪饮食，并逐步缓慢增加。
3.6 造口的护理
移植肠造口作为重要的“观察窗”，前期选择合适的造口袋，耐心细致的做好造口周围皮肤的护理，通过造口观察移植肠消化吸收功能，血运情况，还要做好排斥反应的检测。肠内营养期间，主要通过观察移植肠造口液的量和性状来判断移植肠的吸收功能，必要时还可以留取移植肠造口液送检;故护士不仅要熟悉掌握移植肠造口护理技能，也要教育患者及家属，共同促进患者顺利康复。
4 结语
曾有医学家预言，21世纪将是移植学飞速发展的年代。通过该例成功的小肠移植病例护理工作，我们认识到，围手术期的移植护理是小肠移植手术成功的必要条件，而且只有清楚地认识基础疾病、了解患者的心理活动和病情变化、了解术后并发症及其处理方法，才能更好地完成护理工作。这例成功的小肠移植护理经验也为今后开展更多更复杂的移植手术奠定了坚实的护理基础。
【参考文献】
1 Rezza EE, Tzakis A, Fung JJ, et al. Small bowel transplantation: current progress and clinical application. Hepatogastroenterology, 1996, 43:363-365.
2 夏穗生.小肠移植新进展.中国胃肠外科杂志,2000,3(1):58.
3 侯宗目，董万良，杨旭东.器官移植学.北京:中国医药科技出版社，1995:433.
4 SJ Middleleton. Is intestinal transplantation now an alternative to home parenteral nutrition.Proc Nutr Soc，2007， 66:316-320.
5 廖苑黄,婉琳,李向芝,等. 1例亲体小肠移植术患者的营养支持与护理. 中华护理杂志,2006,41(5):411-413.