老年患者褥疮的预防和护理

【摘要】  目的 褥疮为老年患者常见的并发症之一，是护理工作需攻克的“顽症”。本文从老年患者的皮肤特点及发生褥疮的因素，阐述了老年患者易发生褥疮的原因。方法 介绍了褥疮的针对性预防措施及治疗护理方面的进展，护理人员只要充分认识和熟悉褥疮护理技术,以高度的责任心和科学的态度，做好预防和护理工作。结果 达到了减少褥疮发生或消灭褥疮症状的目的。结论 做好褥疮的预防和护理十分重要。

【关键词】  褥疮;预防;护理

　《护理的基础》[1]对褥疮的定义是：局部软组织持续受压，导致组织、细胞缺血、缺氧坏死后引起的皮肤缺损，易发于极度消瘦、年老体弱及一些病情危重长期卧床且营养不良的老年患者，褥疮是临床上最常见的并发症之一，也是医护工作者的一大难题。近年来，随着老年人口比例的增多，随之而来的老年疾病也在增多，部分老年患者需要长期卧床，另一方面，老年人运动及神经活力较低，其机体控制力差，感觉功能衰退，保护性反射迟钝，老化的皮肤软组织新陈代谢率低，上述这些因素的存在使得老年人成为褥疮发生的高危人群。老年人一旦发生褥疮，其创口的修复再生较为困难，因此，对老年人进行褥疮的预防护理及治疗是老年护理领域中的一个重要课题。预防褥疮的发生也显得更为重要，因为这可从根本上避免给患者带来肉体和精神上的痛苦，同时也避免了医疗资源的浪费，减轻了患者的经济负担。

　　1 褥疮的发生机理

　　褥疮的发生与垂直压力、剪切力和摩擦力三者密切相关。

　　1.1 垂直压力

　　垂直作用于受力面，是“缺血性损伤学说”和“代谢障碍学说”中的直接始动因素。当外在压力大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致氧和营养供应不足，代谢废物排泄不畅[2] 。现已证明，压力大小与压力作用时间呈抛物线关系，即较大压力产生压疮所需时间比较小压力短[3]。人可耐受短时间的巨大压力或较长时间的小量压力而不引起组织损害，短时间强压力、长时间较小压力对组织损害，短时间强压力、长时间较小压力对组织的损伤作用相同。但也有报道 ，较小压力的持续压迫危害更大。由物理学原理可知，坐骨等圆锥形部位受压集中、局部压强大，因此骨突面最易出现充血及破损。

　　1.2 剪切力

　　作用于相邻物体表面引起相向平行滑动，体位固定时身体因重力作用而发生倾斜，深筋和骨骼趋向下滑，而椅子或床单的摩擦力使皮肤和浅筋膜保持原位，从而产生了剪切力。剪切力可引起组织的相对移动，切断较大区域的血液供应，使组织氧张力下降;同时组织间的带孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引发深部坏死。剪切力持续30min以上即可造成深部组织的不可逆损害。

　　1.3 摩擦力

　　身体重心向反方向移动时对皮肤的牵拉作用即摩擦力。搬动患者时的拖拉动作、床单皱褶或有渣屑等是临床常见的摩擦来源。同时摩擦力与皮肤的潮湿程度有关。在汗液的作用下，爽身粉的细微粉末可结合成粗大颗粒，使皮肤的表面摩擦系数增大，同时堵塞毛孔，阻碍皮肤呼吸，加重摩擦力对皮肤的损伤。摩擦力可破坏皮肤角化层，使表皮的浅层细胞与基底层细胞分离，发生充血、水肿、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死。同时由于皮肤屏障作用受损，病原微生物易于入侵，组织更易受压力所伤。此外摩擦力可使局部温度升高，促成代谢障碍的出现及压疮的最终形成。

　　2 褥疮的促成因素及相关因素

　　2.1 浸渍

　　过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下皮肤松软，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。临床常见的浸渍因素有大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。据统计，失禁患者发生压疮的机会是一般患者的5.5倍。现已证明，过度潮湿或干燥均可促成压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。正常皮肤偏酸性，pH在4.0～5.5，尿和粪便均为碱性，可引起皮肤刺激和疼痛。尿液中的氨可成为细菌的营养来源，在尿液浸渍的环境中细菌每20～30min翻倍繁殖。此外致病性真菌也易在潮湿温暖的环境下增殖扩散。

　　2.2 活动度和移动度

　　活动受限指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增加。临床上年老体弱等活动受限患者是发生压疮的高危人群。

　　2.3 营养

　　营养不良可造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压，更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。Holmes等研究营养和压疮关系发现，低蛋白血症组中75.0%患者发生了压疮，而正常组的发生率仅为16.6%。Fife等[4]报道清蛋白水平>35g/L组压疮发生率为21.4%，<35g/L组为7.7%,提示清蛋白可作为压疮预测指标。王春生等[5]在截瘫患者压疮研究时发现，清蛋白水平和压疮的发生、发展互为恶性循环，即清蛋白水平低下患者的压疮发生率高于正常水平患者。

　　2.4 感觉

　　感觉受损可造成机体对伤害性刺激无反应。肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失，局部组织循环障碍，纤维蛋白溶解下降，诱发血栓形成循环障碍，纤维蛋白溶解下降，诱发血栓形成乃至组织坏死，最终出现压疮。

　　2.5 温度

　　体温每升高1℃，组织代谢需氧量增加10%。当组织持续受压产生缺血，缺氧和营养物质供应不足，合并体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性。

　　3 褥疮的病理过程和分期

　　褥疮可依据病理过程分为四期。

　　3.1 瘀血红润期(Ⅰ度)

　　受压局部皮肤出现红、肿、热、触痛或麻木等，除去受压原因后不能立即复原，但局部皮肤和皮下组织仍保持正常弹性。

　　3.2 炎症浸润期(Ⅱ度)

　　受压因素继续存在，血液循环得不到继续改善，局部红肿部分向外浸润、扩大、变硬，肤色变为紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿出现水泡。

　　3.3 溃疡期(Ⅲ度)

　　表皮水泡出现溃疡、感染，浅层组织坏死，溃疡形成;真皮创面有黄色水状分泌物或脓液。溃疡基底部可见筋膜 。

　　3.4 坏死期(Ⅳ度)

　　局部组织坏死深达真皮下层、肌肉层、暴露肌腱，出现大量分泌物 ，有臭味。感染向周围及深部组织扩散，可达骨面，严重者可引起脓毒血症。

　　4 褥疮的预防方法

　　良好的护理始终是防止褥疮发生的前提。因此要对褥疮易患因素进行正确的评估，采取行之有效的防护措施，制订饮食计划，作好健康宣教工作。因为临床护士只有在充分理解褥疮的病因、发病机制、临床表现后才能及时发现病情并采取相应措施。这样即可避免褥疮的发生，减少患者的痛苦，提高疗效。因此要做到五勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。

　　4.1 避免局部组织长期受压

　　经常更换体位，使骨骼突出部位交替地减轻压迫。实验证明，毛细血管压如超过2.13kPa(16mmHg)，即可阻断毛细血管对组织的灌流。超过2.67kPa(20mmHg)，持续2～4h即可引起褥疮，这提示间隙性解除局部压迫是预防褥疮的一种有效方法。因此，应鼓励和协助长期卧床的患者常翻身，每2～3h翻身1次，最长时间不超过4h，必要时每小时翻身1次，建立床头翻身记录卡。在骨隆突处放置支撑物，以减少局部受压，也可使用气垫、棉圈、棉垫或海绵垫等，通过不断充放气，利用压点移动的原理使患者身体各处受压均匀。对长期坐轮椅的患者而言，坐骨结节是最容易发生褥疮的部位。每20～30min移动一次受压部位，可以通过使患者在椅内前倾、后仰、侧斜等达到目的，使用电动轮椅自动调节体位也是可行的。

　　4.2 减少摩擦力和剪力

　　搬运患者及为患者翻身时尽量将患者身体抬起，避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。要保持椅面和床面平整，没有硬物和多余的东西。保持床铺平整、无皱褶，不可使用掉瓷或有裂损的便器，并协助患者抬高臀部，并在便盆上垫软纸或棉垫，以防擦伤皮肤。

　　4.3 防止潮湿及排泄物刺激

　　保持皮肤清洁干燥，治疗大、小便失禁，如果无效则应考虑留置尿管并及时清理，对出汗及分泌物多的患者应勤换床单或使用吸水的衬垫，尽量保持局部皮肤平整。

　　4.4 增强营养，增强抵抗力

　　老年患者应给予富有营养而且易于消化的膳食。褥疮常发生于负氮平衡的患者，所以加强饮食补充营养可明显减少发生褥疮的危险，如果进食有困难，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。怀疑有维生素或矿物质缺乏时应相应补充。

　　4.5 增进局部血液循环

　　经常进行温水擦浴，局部按摩，定时用50%酒精或红花油按摩全背或受压处，达到通经活络，促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力的作用。

　　4.6 其他

　　治疗其他限制活动或全身性疾病如骨折、关节炎、糖尿病、心衰、严重的痉挛等。减少因过度洗浴、硬物、日照、寒冷等造成的皮肤损伤。

　　5 褥疮的分期护理

　　5.1 瘀血红润期(Ⅰ度)的处理

　　首先应采取各种预防性措施(如前述)，防止局部继续受压。增加翻身和按摩次数;局部热敷，以改善血液循环，增加抵抗力，红肿明显者可用50%硫酸镁或75%酒精作局部湿敷，以促进炎症的吸收和消退。一般经2～4天局部症状即可消退。

　　5.2 炎症浸润期(Ⅱ度)的处理

　　(1)对出现严重红肿(紫红色)者，应加强护理，定时翻身;如病情不允许翻身时，可采用“三马气垫”、糜垫子、水褥垫等以减轻局部压力，并保持皮肤干燥。(2)如有水泡，可用无菌注射器抽出泡内渗出液，涂2.5%碘酒，覆盖干无菌纱布或抽液后涂复方案息香酊或1%甲紫溶液、1%洗必泰、1%新霉素等，亦可配合红外线照射。一般2～5天即可痊愈。还有采用清创后用2%碘酊涂抹，将氧气管对准创面吹氧，每次10～ 20min(6～10L/min)2次/d，收到较好效果。

　　5.3 溃疡期(Ⅲ度)的处理

　　该期应彻底清除创面，去除坏死组织，见到创面红润后，用生理盐水加庆大霉素8万U反复冲洗，干纱布加压片刻后用高湿度多层生理盐水纱布包扎 ，连续2～3天。还有采用碘酒涂创面后，再用庆大霉素(2万U)湿纱布2～ 4层覆盖创面，外涂金霉素软膏，再加无菌纱布包扎，1次/天，一般5～8天即可痊愈。另外，如褥疮伤口较深，分泌物较多，清洁创面时可采用3%双氧水，清创后涂2%碘酊，再行吹氧疗法，对铜绿假单胞菌和大肠杆菌感染，效果较好。清创后创面用呋喃西林湿敷或呋喃西林粉外敷可有效减少渗出，缩小创面。创面肉芽水肿者，可用3%高渗盐水或50%硫酸镁溶液湿敷，2～3次/d;肉芽生长不良者，可选用湿盐水纱布湿敷或外敷葡萄糖粉、生肌液等。如有真菌感染，可选用克霉唑、制霉菌素或碱性溶液处理。肉芽生长过多或不平者，可修剪后清洗上药。

　　5.4 坏死期(Ⅲ度)的处理

　　该期较为严重，首先应尽量去除坏死组织，保持引流通畅 ，清创后可用0.5%～1%新洁尔灭纱布外敷，1次/d，对缩小创面、加速肉芽生长具有良好作用。采用清创后涂碘酊、庆大霉素加压冲洗，红外线照射30min，再敷以庆大霉素纱布，外层涂金霉素软膏，干纱布包扎的方法，3～4周即可痊愈。应用新鲜胎盘(去脱后剪成小块)，在清创、庆大霉素冲洗后，外敷创面的方法，可促进肉芽组织快速生长。陈晓鹰等采用20%氯化钠白糖混合液纱条引流，湿敷创面，可迅速减少脓性分泌物，促进肉芽生长 。对于创面较大者，可待肉芽组织长满后采用植皮法治疗。

　　6 褥疮的治疗护理新进展

　　6.1 心理护理

　　思维清晰的老人往往情绪低落，总认为自己成了家庭的累赘，加上疮面恶臭，大小便失控，自卑感很强，对此，护理人员应该用亲切柔和的语调，关切的眼神，乐观开朗的情绪来感染病员，操作时与老人亲切交谈，介绍疮面的情况，帮助老人树立信心，使老人慢慢调试状态，减轻自卑感，能够主动配合治疗。

　　6.2 基础护理

　　病室内减少人员流动，地面、桌面每日可用1：200的“84”消毒液消毒，保持空气的清新，房间每日用紫外线照射消毒1次，患者勤翻身，每2h翻身1次，避免疮面与床面接触而继续受压，保持床褥的清洁干燥，在缺乏软组织保护的骨隆突处，使用软垫，以减轻局部压力，防止局部缺血，缺氧加重，影响愈合。

　　6.3 饮食护理

　　营养不足可延迟创面愈合，降低机体免疫力，要改善老人的全身营养状况需根据老人的全身营养情况制定结构比例合理的膳食表，少食多餐，保持蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给。必要时可根据医嘱补充白蛋白、复方氨基酸、新鲜血浆等，提高机体抵抗力。

　　6.4 积极治疗原发病

　　褥疮的发生常常是在许多原发病的基础上而并发的，如糖尿病，若血糖控制不佳，并发了皮肤水肿、缺血、缺氧、感觉异常而形成褥疮;因此，在诊断清楚的情况下应积极治疗原发病，这也是促进褥疮愈合的有利条件之一。

　　7 小结

　　预防褥疮是护理工作的一项重要内容。只要护理人员能够充分认识和熟悉褥疮的发生原因、机理、病理过程、发生部位、预防和治疗的各个环节，有高度的责任心，用科学的态度，做好预防工作，争取早发现、早处理，就能达到消灭褥疮目的。

【参考文献】
  　1 殷磊.护理学基础，第3版.北京:人民卫生出版社,2005：217.

　　2 Defloor T.The risk of pressure sores:a conceptual scheme.J Clin Nurs,1999,8(2):206-216.

　　3 Gebhardt K S.Pressure ulcer ressarch:where do we go from here?Br J Nurs,2004,13(19):14-18.

　　4 Fife C,Ottog,Capsuto E G,et al.Incidence of pressure ulcers in a neurological intensive care unit.Crit Care Med,2001,29(2):283-290.

　　5 王春生，时志斌，刘安庆，等.脊髓损伤截瘫患者血白蛋白变化与压疮的关系.中国临床康复，2004，8(8)：1422-1424.