血液透析中常见的突发技术故障及处理

【摘要】  目的 探讨血液透析过程中常见的几种突发技术故障及处理方法。方法 回顾性分析本科自1997年9月—2011年4月，血液透析过程中发生的透析器及管路凝血及相应的处理方法。结果与结论 血透护士应具备处理突发技术故障的能力，具有高度的责任心和严谨的工作态度，勤巡视，勤观察，把事故消灭在萌芽状态中，确保患者的生命安全。

【关键词】  血液透析;技术故障;处理

　血液透析是肾功能衰竭安全有效的替代疗法之一，目前已广泛应用于临床。血液透析过程中人体血液实际是处于体外循环状态，患者和机器随时都有可能发生意外，所以要求操作人员要遵守操作规程，定期检查并记录人工肾机各种监测装置所显示的参数，始终密切观察患者情况，一旦仪器报警或发生其他异常，要立刻查清原因，采取紧急措施，要千方百计保证患者生命安全，将损失降到最低限度[1]，因此， 血透护士既要有娴熟的操作技术和丰富的临床工作经验，又要具备有一定的技术管理能力， 才能沉着果断、有条不紊地处理透析中突发技术故障， 最大限度减少不必要的损失，提高患者的透析质量，确保患者的生命安全。本文就透析中常见的几种突发技术故障及处理方法作一分析总结。

　　1 透析器及回路发生凝血

　　为了使透析治疗时血液不凝固，每次透析前将个性化使用首剂肝素，合适的肝素用量可以既不发生凝血也不引起病人出血，这是透析的基本条件。透析器和回路内凝血的主要原因有：(1)透析过程中肝素用量不足。(2)患者血液呈高凝状态。(3)血液流速慢。(4)透析膜材料的不同。(5)静脉回流不畅。(6)无肝素透析。(7)机器报警、血泵停止转动时间过长等。凝血前的征兆：静脉压力逐渐升高，空气捕捉器内血液分层，泡沫增多，外壳变硬，透析器颜色变深。其处理对策是：(1)应在透析开始前用肝素盐水(0.9%氯化钠溶液500ml含20mg肝素)预冲透析器及管道，根据体重个性化使用足量肝素，对于血液处于高凝状态的患者，应及时复查血常规，根据出凝血时间加大肝素用量。(2)静脉回流不畅时，要检查回路有无梗阻、打折及血栓堵塞静脉滤网。(3)血流量不足时，检查穿刺针位置是否合适，保证充分的血流量，无肝素透析时根据凝血情况每30～60min阻断一次血流，用100～200ml 0.9%氯化钠溶液冲洗透析器及管路，冲洗量计算在超滤总量内。(4)透析器已发生凝血时，要及时更换。

　　2 透析器破膜漏血

　　透析器破膜的原因有：透析中超滤过多，跨膜压过大，超过膜的承受限度而引起破膜;复用透析器，消毒剂如氢氧化钠、次氯酸钠对膜有较强的腐蚀性;有时透析开始时忘记放开静脉管道上血管钳，使膜内压增高而造成破膜。在透析过程中忘记加肝素或用量不足造成凝血，或静脉回血不畅，或管道弯曲、压迫等都可造成膜内压增高，导致破膜。为防止透析中透析器破膜，要做好透析前的检查准备工作，在透析中跨膜压调整适当，不超过膜的承受限度。复用透析器，使用前要做压力试验，透析过程中要勤巡视，勤观察，勤记录，一旦出现破膜，立即给予更换透析器：先夹住动脉端，用0.9%氯化钠溶液500ml从动脉端旁侧流入，开泵100ml/min,当排尽透析器里的血液时，用止血钳夹住透析器动、静脉端，分离动脉端，接上新透析器动脉端，开泵，当血液到达静脉端时，停泵，接上静脉端，接上水路，开泵，轻拍透析器赶尽空气，继续透析治疗。

　　3 透析中的失血

　　透析过程也是一种体外循环的过程，由于透析器及管道系统连接口较多，加之循环血量较大，150～250ml/min，任何部位发生松脱都可以造成大量出血而致患者在数分钟内死亡，透析结束时不注意压迫止血也会引起失血，透析器及管路凝血约失去220ml全血，给病人造成极大的损失。透析结束回血时操作要熟练，使血液损失减少到最少。要注意每个细小的环节，各个接头要拧紧，透析中经常巡视，做到及时发现、及早处理，压迫止血时有告知的义务，以取得患者的配合，避免意外发生。

　　4 透析过程中的低血压

　　血液透析中最常见的并发症是低血压，主要原因是脱水过多或超滤速度过快引起的血容量下降，部分患者同时有血管顺应性差[2]。透析脱水首先是除去血管内的水分，血管外组织间隙的水分不断进入补充血管内水分使血压稳定。发生低血压后，心、脑等重要脏器供血严重不足，故应尽量避免，发生后要迅速纠正。低血压前兆：出汗、打哈欠、有便意、恶心呕吐等。预防对策：测量体重要准确，避免透析脱水过多过快，体重增长过多时要序贯透析，即先单纯超滤，后透析治疗，文献[3]报道，经序贯透析治疗后血液透析中低血压的发生率为5.3%。采用低温、可调钠透析，适当延长透析时间,告知患者及家属在透析期间严格限制钠盐与水分的摄入，体重增加不超过干体重的3%～5%，特别是心血管功能不稳定且长期血液透析的老年患者，透析间隙体重增长不宜超过干体重3%，避免迅速和过度超滤，每小时水分超滤不宜超过自身体重的1%[4]。出现血压下降时即刻给予生理盐水、50%葡萄糖100ml、人血白蛋白等静脉滴入，减少的脱水量，减少血流量，抬高下肢增加回心血量。紧急情况下，用500ml的氯化钠溶液从动脉管路侧端滴入，把体外循环里的血液回输到体内，根据患者情况确定是否继续治疗。

　　5 透析中的空气栓塞

　　空气栓塞是透析中最严重的医疗事故。如果处理不及时，将会给病人造成不可挽回的损失。透析过程中出现的空气栓塞常见的原因有：(1)动脉管路连接不紧或有裂缝，空气随之进入血液。(2)输液、输血时观察不周，液体滴完了不及时夹住侧支。(3)回血操作时失误或血泵失控，气体进入体内[5]。(4)静脉壶液面低。(5)血流量不足。如大量空气逸入，患者可迅速死亡。空气栓塞的症状：患者可出现急性呼吸困难、胸痛、咳嗽、发绀、血压下降、气喘，严重者引起昏迷和死亡。此时护士应立即夹住静脉管道，停泵，将患者置于头低左侧卧位，禁忌心脏按摩，给予高流量氧吸入，报告医生及时对症处理，必要时送高压氧舱治疗。无论何种处理，最有效地是事前预防极为重要。预防对策：(1)体外循环各接头要衔接紧密，及时查对。(2)输液或输血应从动脉端给入，并注意观察。(3)提升静脉壶液面使其高于空气探测器。

　　6 电源、水源中断

　　在透析中如水、电源中断，使透析不能正常进行，这是地方基层医院经常发生的。因此，我们在积极寻找原因的同时要采取必要的措施。断电：断电时血泵不转，时间较短时，把静脉壶液面提高，打开静脉壶下面的夹子，用手摇血泵，防止凝血;时间较长就要暂时先回血，将动、静脉穿刺针盖上小帽固定好。病人可以活动，待来电时接通循环继续治疗。断水：断水原因有水泵故障，水管断裂，水源不足等，此时透析液电导率报警停止供液。可以采取单纯超滤，时间较长则要终止透析。如果水箱的水有一定的量可以将透析液流量调至250ml左右，可以暂时不回血，待供水充足时继续治疗。

　　综上所述，血透护士除了具备良好的专业素质及对患者有高度的责任心及严谨的工作态度外，还必须具备应对紧急意外故障的处理技能。在繁忙的工作中尤应注意，稍有疏忽就会给患者带来不必要的痛苦，因此在工作中应不断地学习与探索，刻苦钻研专科技术，提高专科水平，提升自身素质，增加服务内涵，防止差错事故的发生。

【参考文献】
  　1 王质刚.血液净化学，第2版.北京：北京科学技术出版社，1992：140-141.

　　2 胡玮玮.血液透析中患者低血压的护理干预研究进展.解放军护理杂志，2009，26(4A):28-29.

　　3 高旭红，张利国.序贯透析在血液透析相关性低血压中应用及护理.护士进修杂志,2004,19(6):550.

　　4 卢燕文.最新血液净化中心护理操作技术规范与质量安全控制标准及考核评分使用手册.北京.人民卫生出版社，2008：170-184.

　　5 方咏梅，吴云霞，方梅红.血液透析中低血压的护理.中国医药导报，2007，4(6)：77.