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【关键词】 肠系膜上动脉血管栓塞术;双下肢湿性坏疽;护理
动脉栓塞的主要部位为下肢和脑，亦可累及肠、肾、脾。栓塞的后果取决于栓塞的部位和局部侧支循环情况及组织对缺血的耐受性。当栓塞的动脉缺乏有效的侧支循环时，可引起局部组织的梗死。对于发生多部位、多脏器的动脉血管栓塞的患者临床护理难点较多。2010年2月本院收治1例肠系膜上动脉血管栓塞伴双下肢动脉硬化伴血栓形成的患者。现将治疗护理体会介绍如下。
1 病例介绍
患者，男，65岁。于22天前无诱因出现全腹疼痛、为持续性绞痛伴阵发性加重、伴恶心呕吐解稀便数次。来本院就诊，予以抗感染治疗后症状无好转，并出现双下肢疼痛。拟诊“双下肢动脉硬化伴血栓形成”腹痛不除外血栓形成行动脉造影检查示肠系膜上动脉栓塞。2010年9月2日于外院急诊行“剖腹探查+近全小肠切除+回盲部切除术”。治疗过程中双下肢逐渐变黑及出现水泡，脾梗死、胸腔积液、腹腔积液。术后3周转至我院进行对症治疗。既往史：冠心病史30年，多年未服用药物，10年前右下肢血管支架手术，服用抗凝药物2年后自行停服。通过治疗和护理患者双下肢坏疽逐渐好转，皮肤完好无破损，未出现其他并发症。
2 护理难点分析
2.1 近全小肠切除带来的风险
2.1.1 营养失调
患者术后长期禁食，机体代谢的正常需要量得不到满足，极易发生营养失调。
2.1.2 长期留置胃管
刺激消化道黏膜及胃酸反流易诱发咽喉肿痛、肺炎、鼻咽食管黏膜糜烂。
2.2 双下肢缺血坏疽溃疡带来的风险
2.2.1 疼痛
双下肢湿性坏疽为血栓闭塞性脉管炎的四期症状，此期以趾端发黑干瘪坏疽和溃疡为主，疼痛剧烈，静息痛夜间尤为明显。
2.2.2 高热
若患者继发感染，由干性坏疽转为湿性坏疽，病人可有高热、烦躁等全身中毒的症状。
2.3 长期卧床带来的风险
2.3.1 褥疮
患者双下肢坏疽，不能活动加之消瘦衰弱易发生褥疮。
2.3.2 吸入性肺炎
患者长期卧床，长期留置胃管，胃酸返流、免疫力低下等易诱发吸入性肺炎。
2.4 知识缺乏带来的风险
2.4.1 焦虑、情绪激动
患者初期由于剧烈疼痛，久治不愈对治疗失去信心，情绪激动、暴躁极易发生护患纠纷。
2.4.2 不良生活习惯
患者固执，不配合，吸烟，坚持不良生活习惯。
3 护理对策
3.1 肠外营养
肠外营养液的配制和输注方法的合理是医治患者重要环节之一。配制营养液严格无菌操作，使用3升袋。宜现配现用，放置不超过24h。使用输液泵控制滴速，要求液体匀速输注，避免过快过慢，避免气泡。 (1)使用中心静脉进行肠胃营养液输注，每班观察穿刺点处皮肤，防止渗液红肿等。用3M敷贴，每3日消毒更换1次敷贴。每周更换1次肝素帽或输液接头。(2)保持中心静脉置管通畅用肝素钠液体冲洗或封闭导管每日至少2次。
3.2 严格记录患者胃液量、尿量等
以便提供信息及时调整患者的营养液。
3.3 留置胃管
对于肠切除术后需长期禁食的患者极其重要。(1)我们使用德国进口经鼻喂养管(CH/FR15 100cm)以减少胃管对患者的刺激。每3个月更换胃管并从另一鼻孔置管。(2)保证有效负压，每日更换负压吸引器。(3)观察胃液的颜色、性质、量等。警惕有无应激性溃疡。(4)定期雾化吸入及鼻孔处皮肤擦油保护，预防咽喉肿痛、鼻咽黏膜糜烂。(5)疼痛高热是此患者最主要的症状和感受，因此止痛和降温的护理至关重要。①保暖可使血管扩张，增加血液循环，用本科特制半圆形铁质支架支撑，避免被子重压其患肢。使用多床加厚棉被。并定期使患肢通风，避免潮湿，加重患肢感染。可用热水袋热敷其腹部，避免热敷患肢，以免加速毒素吸收。②此患者疼痛剧烈，常在夜间明显，并影响其睡眠。每日使用氯诺昔康、盐酸布桂嗪、地西泮等间隔使用。保证患者每晚睡眠在4～6h。③患者患肢坏疽，水泡有臭味，保持其清洁干燥避免抬高、按摩、热敷。下肢瘙痒时避免用手抓，应用止痒剂涂抹。每日用75%酒精消毒，抗生素湿敷。应用腺苷钴胺、维生素B1肌肉注射营养神经药物辅助治疗。④患者常持续高热、寒战。最高温度40.9℃，最常持续约20天以上。给予4h测体温1次，吲哚美辛，赖氨匹林，冰袋冷敷等降温措施。口腔护理每日1次。(6)及时准确应用抗生素，静脉滴注，抽血检查血常规，血培养等。并遵医嘱及时补充液体量，补充患者因高热的额外消耗量。
3.4 预防褥疮及导尿管护理
患者消瘦、衰弱、不能自主活动，极易诱发褥疮。(1)使用气垫床治疗，经常检查气垫床是否充气良好。(2) 清洁整理床单位，及时更换污染的床单位。(3)责任护士患者2h为其翻身、拍背、按摩，每日用温水擦洗全身皮肤(除双患肢)。(4)保留导尿，保证其会阴部的清洁干燥。每日用碘伏清洁消毒会阴部及尿道口。每周更换引流袋。生理盐水500ml冲洗膀胱1周2次。
4 心理护理
责任护士主动关心病人，努力和患者沟通，患者病史较多且反复多次发病，均与其固执、不配合有关，现患者家属要求隐瞒病情，因此与患者沟通时应注意避免激怒患者。治疗后期患者逐渐随和、善谈，与我们建立良好的护患关系。告知患者避免生气，情绪激动。因为情绪激动促使血管收缩，会加重患肢缺血，疼痛。戒烟，烟中的尼古丁可使血管收缩，动脉痉挛，同样加重患肢的缺血疼痛。此患者入院后常偷偷抽烟，告知患者吸烟会加重疼痛，使患者尽量减少吸烟的数量。
5 体会
该患者系多脏器、多部位动脉栓塞，在临床上较为罕见。患者住院5个月后因全身多脏器衰竭及中毒性休克死亡。通过护理该患者我们得到了宝贵的经验和深刻的体会：(1)对于长期卧床的病人应加强基础护理，做到“六洁四无”预防并发症。(2)患者间断疼痛发作时全身抽搐对疼痛非常敏感，进行治疗或护理操作时动作应轻柔、沉稳、准确，并与其交谈转移其注意力，有效缓解疼痛。(3)加强心理护理，增加患者与外界的联系，如：每日看报、听广播等鼓励患者增强其对疾病恢复的信心。该患者住院期间双下肢坏疽逐渐好转，皮温、色泽、感觉等逐渐恢复，未出现褥疮、中心静脉感染等并发症。通过心理护理患者逐渐开朗、随和、善谈能配合治疗，护患关系和谐融洽。