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【关键词】 浮膝损伤;功能锻炼;护理
浮膝损伤是指同侧股骨和胫骨骨折造成膝关节两侧力臂丧失完整性的一种高能量损伤，损伤后整个膝关节段呈“飘浮状”或连枷状。其治疗结果与固定后合理的功能锻炼,配合良好的护理是促进骨折愈合,恢复肢体功能的重要因素。近年来，本科将自行研制的支腿架运用于23例浮膝损伤髓内钉固定术，并积极地进行功能锻炼,取得了良好效果,现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
23例患者中，男16例，女7例;年龄25～52岁，平均35岁;左侧损伤13例，右侧损伤10例，致伤原因：车祸伤14例，高处坠落伤9例，股骨开放伤4例，胫骨开放伤7例，根据Gustilo分类，股骨及胫骨开放伤均为Ⅰ型，并发创伤性失血性休克2例，并发腹部损伤1例，并发其他部位骨折4例，并发血气胸2例。按Fraser[1]分类法，Ⅰ型(股骨干及胫骨干骨折)20例，Ⅱb型(胫骨干及股骨髁骨折)3例。
1.2 治疗方法
手术固定方式均采用股骨逆行髓内钉及胫骨髓内钉固定，有伤口者首先行清创处理，待骨折复位及固定后再闭合创面，行股骨逆行髓内钉固定时，运用支腿架将膝关节置于屈曲90°位，注意用厚棉垫或手巾垫于患肢腘窝处防止支架顶端损伤腘窝处血管及神经，根据患者腿部的长度可适当调整支架，行胫骨髓内钉固定时可通过调整支腿架将膝关节置于极度屈曲位。手术采用单一个切口，选择膝正中切口，沿髌内侧入路暴露髁间窝，股骨骨折采用扩髓后打入直径1.5cm的髓内钉固定，胫骨采用不扩髓髓内钉或适当扩髓的髓内钉固定。
2 术后护理
2.1 心理护理
浮膝损伤多为严重的粉碎性骨折，疼痛剧烈，易产生紧张、恐惧、焦虑、烦躁等不良情绪，因此，必须针对患者不同的心理状况进行疏导，耐心倾听其主诉，解答患者的各种疑问，消除患者的恐惧心理，改变其心理状态，通过成功病例的宣传，打消患者顾虑，使其树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态配合治疗护理工作。
2.2 饮食护理
术后初期饮食宜清淡可口，高维生素、易消化富含胶原纤维、促进肠蠕动、有利于排便的食物：如水果、蔬菜、米粥等易消化而富营养的食物。中期可给予大量蛋白质、高维生素、高钙、高锌的饮食，如排骨汤、瘦肉、动物肝脏、牛奶、豆制品等，以加速骨折愈合。后期应以补气养血、调养肝肾为原则，骨头汤、鸡汤、豆制品、动物肝脏等。
2.3 病情观察
2.3.1 基础护理
术后患者取平卧位，屈膝15°，保持外展中位，严禁外旋而致腓总神经损伤。并用垫枕垫高患肢。以利小腿静脉回流，减轻术后肿胀。密切观察生命体征的变化以及伤口渗血情况，患肢末梢血液循环、运动、感觉、皮温、足背动脉搏动情况。若伤口放置引流管，则应观察引流管是否通畅，引出物的性状、颜色及量的变化。观察术后患者疼痛情况，可根据情况遵医嘱给予止痛剂。
2.3.2 保持外固定支架位置正确
定时检查支架的牢固性及功能性，注意锁钮是否松动，支架接连处有无变形，保持其稳定牢靠，以免由于固定松动而导致骨折再移位，影响骨折愈合。
2.3.3 严格预防针道感染
由于外固定支架的螺钉直接与体外相连，容易继发感染，故要重视针孔护理。保持针道周围皮肤清洁、干燥，及时更换渗湿敷料。严格执行无菌操作，用75%酒精滴注滴眼2次/d，并用消毒纱布覆盖(切忌用碘制剂清洁，因为碘会腐蚀金属)。可用2～3cm小纱布垫垫在支架与皮肤之间，确保支架离皮肤1cm左右，防止针孔处皮肤与外固定支架接触。注意保持垫枕清洁、松软，防止伤口皮肤受压过久发生坏死。密切观察体温变化，体温超过38 ℃以上者，及时打开敷料，观察创面有无红肿、热、痛等情况，同时按医嘱合理使用抗生素。
2.4 功能锻炼的时间和方法
在麻醉作用完全消失后,即可指导患者进行主动功能锻炼，开始踝关节背伸跖屈及足趾的屈伸活动，直腿抬高及股四头肌的等长收缩,以促进血液循环，防止肌肉粘连。术后第2天即可在床上进行膝关节功能锻炼,最初以练习伸膝为主，逐渐练习屈膝，术后第3天开始使用CPM进行被动屈膝活动，先从小角度、短时间开始，时间逐渐延长。初始时CPM架定位于屈膝30°～40°，每30 min增加5°～10°，直到患者能耐受的最大角度，根据患者耐受情况，一般2周后，可达屈膝80°～110°[1]，每天练3次，每次练习1 h。术后8周根据骨折愈合情况逐渐负重活动。以上功能锻炼要循序渐进地进行，且卧床及睡眠时要改为伸直位，以防引起屈曲畸形。早期功能锻炼不仅有利于组织的愈合，对关节功能的恢复防止关节僵硬有重要的意义。
2.5 出院指导
患者出院后继续用药的同时，要正确地进行功能锻炼，如：行股四头肌收缩及膝关节伸直屈曲等。注意加强营养,为骨折愈合创造条件。其次要求患者定期复查,以了解骨折部位骨痂生长情况,根据情况做必要的指导。
【参考文献】
1 苗凤珍,韩淑杰,王凤霞.骨科疾病护理及健康教育指导.北京:军事医学科学出版社,2006：72-73.