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【摘要】 目的 探讨间歇气压疗法(IPC)减轻脓毒症患者组织水肿的疗效。方法 选择本院2007年10月—2011年3月ICU和CCU收治的脓毒症伴有组织水肿的120例患者，尿量<0.5ml/(kg·h)，随机分为两组，对照组给予呋塞米20mg静脉注射，IPC组给予呋塞米20mg静脉注射后立即进行间歇气压治疗，分别记录两组应用呋塞米前和后0.5h、1h和2h的尿量和髌骨上缘15cm和髌骨下缘10cm大腿周径的值。结果 IPC组与对照组在应用呋塞米后0.5h、1h和2h髌骨上缘15cm和髌骨下缘10cm的大腿周径比较，差异有显著性(P<0.05);尿量比较，差异无显著性(P>0.05)。结论 IPC不能使尿量增加，但可短期减轻脓毒症患者的下肢水肿，增加IPC治疗频次，水肿减轻的效果可能会更好。
【关键词】 间歇气压疗法;脓毒症;减轻;组织水肿
Objective To research the therapeutic effect on intermittent pneumatic compression(IPC)relieving tissue edema in sepsis. Methods Selected 120 edematus sepsis patients whose urine volume <0.5ml/(kg·h) in ICU and CCU of Hebei General Hospital from October 2007 to March 2011. Divided the objects into two sets randomly. Intravenous injecting frusemide 20 mg to the control groups was performed. Intravenous injecting frusemide 20 mg and progressing intermittent pneumatic compression immediately to the IPC group was performed.Observed the urine volume and record the circumferent diameter of the legs 15cm superior border to whirbone and 10cm inferior border to whirbone after injecting frusemide 0.5h,1h and 2h apartly. Results The circumferent diameter of legs 15cm superior border to whirbone and 10cm inferior border to whirbone in IPC groups have significant difference than the contol groups (P<0.05).But the urine volume is nonsignificant(P>0.05). Conclusion IPC can’t increase the urine volume ,but it can relieve edema of lower extremity in sepsis in short term. The therapeutic effect on relieving edema in sepsis will be more preferably if increasing the frequency of IPC .
[Key words] intermittent pneumatic compression; sepsis; relieve;tissue edema
脓毒症是人体对感染或创伤产生过度的全身性炎症反应而引起的一系列临床病症，在内毒素及炎性介质的作用下出现毛细血管内皮细胞的广泛损伤。脓毒症患者往往存在毛细血管渗漏综合征( Systematic capillary leak syndrome，SCLS)，伴发组织水肿[1]。 SCLS渗漏期的主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量降低，组织灌注不足。临床上表现为进行性全身水肿、体质量增加、液体潴留、胸水、腹水、肺水肿、低蛋白血症、低血压、少尿等，此期如治疗不当或治疗不及时，可因组织灌注不足而发生多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭[2，3]。 SCLS治疗的目标是将组织中渗漏的水“拉”到血管内并通过肾脏排出，从而减轻全身水肿。空气波压力治疗仪是一种梯度连续性加压装置，能使组织间隙的过量积液由肢体远端向近端挤压，促进静脉血和淋巴沿生理方向回流，减轻肢体水肿[4]。本研究在集束化治疗SCLS的基础上辅以IPC，观察患者尿量和大腿周径的变化，了解间歇气压治疗(Intermittent pneumatic compression，IPC)减轻下肢水肿的效果。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2007年10月—2011年3月，本院ICU和CCU脓毒症伴组织水肿患者120例，其中男76例，女44例，平均年龄(72±11)岁。入选患者均符合2001年12月“国际脓毒症定义”会议指出的重度脓毒症诊断标准[5]。
1.2 研究方法
将受试对象按随机数字表法分为IPC治疗组和对照组，各60例。所有受试对象均留置导尿管，尿量<0.5ml/(kg·h)，并对所有受试者进行集束化治疗，包括早期液体复苏、抗感染、机械通气、强化胰岛素治疗、加强营养支持、抗凝等。对照组给予呋塞米20mg静脉注射，IPC组给予呋塞米20mg静脉注射后，立即应用韩国产Lympha Tron DL 1200K空气波压力治疗仪对患者行双下肢气压治疗，治疗模式：压力从第(1+2+3)腔起，每次3个腔连续移动到第(10+11+12)腔，压力60mmHg，治疗时间15min。分别记录呋塞米应用前和应用后0.5h、1h和2h 的尿量和髌骨上缘15cm、髌骨下缘10cm处大腿周径的值。
1.3 统计学方法
计量资料以均数±标准差(〖x〗±s)表示，采用SPSS 13.0 统计学软件进行分析处理。主要统计指标均进行正态性及方差齐性检验，组间均数比较用重复测量的方差分析或t检验。
2 结果
2.1 基础临床情况
IPC组与对照组比较，年龄、性别构成、体质指数(BMI)、卧床时间和APACHⅡ评分差异均无显著性(P>0.05)。见表1。表1 IPC组与对照组的基本情况比较
2.2 IPC组与对照组的尿量和大腿周径比较
应用呋塞米后0.5h、1h和2h ，IPC组与对照组的髌骨上缘15cm、髌骨下缘10cm处大腿周径比较，差异有显著性(P<0.05);尿量比较，差异无显著性(P>0.05)。见表2。表2 IPC组与对照组的尿量和大腿周径比较
3 讨论
3.1 IPC减轻水肿的机制
IPC能促进血液、淋巴液回流，有效治疗肢体淋巴水肿、淋巴管炎以及静脉手术后等各种原因引起的淋巴管损伤所致下肢肿胀[6]。 IPC治疗时由于血流速度增大，可以增加局部氧和其他营养成分的供应，促进新陈代谢，增强网状内皮系统的吞噬功能，促进渗出液的吸收，加速病理产物的代谢和排泄，因而具有消除肿胀的作用[7]。2008年严重感染和感染性休克治疗指南A级推荐：对脓毒症病人如果有使用肝素的禁忌情况(如血小板减少症、严重凝血病、活动性出血、新近发生的颅内出血等)，可以改用机械的方法(弹力袜、间歇性压缩装置)进行预防深静脉血栓的治疗，除非有外周血管疾病。在严重脓毒症、有过深静脉血栓病史的十分高危的病人，推荐药物治疗和机械治疗联合应用[8]。
3.2 观察呋塞米应用2h内尿量和大腿周径的原因
呋塞米的消除半衰期为1/2～1h，作用持续时间为2h，因此我们观察呋塞米应用后的2h内尿量和大腿周径。
3.3 IPC减轻脓毒症患者组织水肿的疗效
本研究证实，IPC可以将渗漏到组织间隙的部分水“压”到血管内，短期内能使脓毒症患者的大腿周径缩小0.8～1.4cm，但治疗结束2h后又基本回复到治疗前水平。理论上，及时应用呋塞米可促进肾脏将这部分“水”排出体外，但因患者病情危重，APACHⅡ评分在15～28分之间，多个脏器已处于损伤或衰竭阶段，尿量增加并不显著。由于原发疾病未完全控制，毛细血管通透性依然存在，加压治疗撤除后，组织水肿又逐渐回复甚至继续加重。为使组织内的“水”回到血管内的时间更久一些，以维持患者更理想的血流动力学指标和氧合，增加间歇气压治疗的频次可能会更好。在整个治疗过程中，患者生命体征平稳，无不适主诉，依从性较好。综上所述，IPC不能使尿量增加，但可短期减轻脓毒症患者的下肢水肿。增加IPC治疗频次，缩短IPC治疗间隔，水肿减轻的效果可能会更好。
【参考文献】
1 Druey KM, Greipp PR. The systemic capillary leak syndrome.Ann Intern Med, 2010, 153(2): 90-98.
2 Xiaomei Feng, Yimin Hu, Jingjing Ding, et al.Early treatment with hydroxyethyl starch 130/0.4 causes greater inhibition of pulmonary capillary leakage and inflammatory response than treatment instituted later in sepsis induced by cecal ligation and puncture in rats. Ann Clin Lab Sci, 2007,37: 49-56.
3 张永利，万献尧.毛细血管渗漏综合征.中国医师进修杂志，2006,29(12)A:10-13.
4 Kozanoglu E, Basaran S, Paydas S, et al. Efficacy of pneumatic compression and low-level laser therapy in the treatment of postmastectomy lymphoedema:a randomized controlled trial.Clinical Rehabilitation，2009，23:117-124.
5 Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM /ESICM /ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference.Crit Care Med,2003,31:1250-1256.
6 刘春霞，孟翠巧，申丽旻，等.间歇气压疗法的临床应用进展.河北医科大学学报，2010,31(7):825-827.
7 黄士明，孟路阳，王晓栋，等. 气囊脉动式气压治疗仪治疗下肢淋巴水肿临床观察. 2004年浙江省外科学学术年会论文汇编，2004：121-122.
8 Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Intensive Care Med, 2008,34(1):17-60.