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【关键词】 脊髓损伤后;尿路感染;膀胱护理;预防措施;护理体会
脊髓损伤所致瘫痪后，膀胱功能失调而出现排尿障碍，表现为尿潴留或尿失禁等症状，极容易造成泌尿系统感染，尿路感染(UIT)是脊髓损伤患者最常见的并发症，兼以由于神经障碍引起尿路黏膜的预防能力降低，因此，脊髓损伤患者常可并发尿路感染。长期的泌尿系感染容易导致肾功能的低下、衰竭，影响全身状态，延缓康复进程，甚至继发严重的并发症，导致患者死亡。因此脊髓损伤后患者膀胱护理变得十分重要，现对骨科脊髓损伤后尿路感染的预防及膀胱护理进展报告如下。
1 临床资料
本院自1997年1月-2010年6月收治的33例脊髓损伤合并排尿障碍患者33例，男27例，女6例;年龄22～48岁，平均31.4岁;颈椎损伤所致4例，胸椎损伤所致10例，腰椎损伤所致19例，均为外伤所致而且都存在排尿功能障碍，需安置尿管引流尿液，留置时间16～48天，住院期间由于加强了泌尿系的预防性护理，UIT仅3例，占3.25%。
2 尿路感染的因素
2.1 操作者无菌观念不强
操作前未按要求执行六步吸收法，操作中未严格分无菌区和清洁区，甚至因操作不当破坏了无菌区域，如洞巾和包步的内层衒接不紧密，破坏了无菌区域、未严格执行无菌操作技术规程等因素引起细菌的入侵，导致患者泌尿系感染[1]。
2.2 导尿操作不慎
常规导尿方法是行开放式导尿，即先将尿管插入尿道，见尿液流出后，再将尿管接到无菌引流袋，如是一次性导尿，则直接通过尿管将尿液引流入弯盘，弯盘内尿液满后再将其倾倒入便盆，如此反复多次，在倾倒尿液的过程中，操作不慎易使尿液污染治疗巾及床单或操作者的手，同时导尿管口在空气中暴露时间过长，空气中的细菌通过尿管侵入泌尿道引起泌尿系感染。
2.3 尿管留置时间长
据济南军区总医院统计显示，留置尿管3天以上的患者有31%发生尿路感染，留置5天以上有74%发生，长期导尿者几乎100%发生菌尿(其中部分表现为无症状性菌尿)。有资料表明，导尿患者菌血症的发生率是非导尿患者的5.8倍，其危险性也随留置导尿管的天数而增加[2]。国外报道，带管患者中有2%～4%发生菌血症和败血症，其病死率可高达13%～30%，由此可见，由导尿管引起的尿路感染的严重性应引起临床医护人员的足够重视。
2.4 其他
由于患者的自身原因，如机体免疫力低下、尿液渗漏、护理方法不当等因素都可导致患者的泌尿系感染。
3 预防措施
3.1 严格掌握留置导尿的适应证
尽量使用其他替代方式，如诱导排尿、假性导尿等。
3.2 导尿管型号的选择
应根据年龄及尿液性状来选择粗细适宜的导尿管，初次导尿的患者，不宜选择过粗的硅胶尿管。一般成年男性用12～14号尿管，女性用16号尿管，尿道口松弛者可选用18号尿管。如尿液混浊沉淀有凝块，应选择较粗的尿管;如尿液清亮，较细尿管即可。目前临床科室使用的气囊导尿管刺激性小，易于固定，不易脱出。但应注意，气囊内注入生理盐水不宜过多或过少，一般剂量为10～20ml。
3.3 熟练掌握导尿技术，预防机械性损伤
(1)护士在插、拔管时要严格按照操作程序进行，准确了解男女患者的解剖特点，尽量缩短操作时间，避免反复插入，减少感染的机会。(2)操作者应动作轻柔，用力均匀适中，避免用力过大及尿管移动摩擦，导致尿道黏膜损伤。插管前要检查气囊质量，避免气囊破裂造成尿道黏膜损伤。必要时可根据情况使用利宁凝来减轻疼痛及疼痛反射引起的尿道括约肌痉挛，利于插管[3]。(3)严格执行无菌技术操作:重视操作者双手的清洁与消毒，切断传播途径。操作时始终保持一个无菌区域，不慎被污染时，应立即更换尿管，切忌拔出的尿管重新插入。导尿前应彻底清洗患者会阴部，大小便失禁患者应反复冲洗会阴，以减少病原微生物的数量。
4 护理与体会
4.1 保持尿道口相对无菌
导尿前先用1：5000的高锰酸钾溶液冲洗会阴部，再用0.05%碘伏消毒尿道口两遍，然后在严格无菌操作下进行导尿。留置导尿后，每天用0.05%碘伏或0.1%新洁尔灭消毒外阴及尿道口周围2次，每次大便后及时清洁会阴及擦洗尿道口，保持尿管清洁无菌，以降低留置导尿细菌逆行感染发生率。
4.2 保持引流尿液通畅
随时注意观察尿液颜色、尿量，注意避免尿袋、引流管弯曲受压，保持引流通畅。引流管和尿袋的位置切忌高于膀胱，发生尿道口污染后，应进行早期局部治疗，防止细菌逆行感染。
4.3 引流管的护理
保持引流管通畅，间歇性开放。引流袋的位置应低于膀胱，并且要妥善固定，挂于床边;随时观察尿液的颜色、量、性状及酸碱度等;引流袋应定期更换，1～2次/周;做好卫生知识宣教，减少感染机会。应保持尿管通畅，避免扭曲受压。尿袋的位置应低于膀胱的位置，防止尿液反流;膀胱冲洗时应严格按照无菌原则操作;注意检测患者的体温变化，及时巡回病房，耐心倾听患者主诉，早期发现感染征象。
4.4 避免膀胱冲洗
对留置导尿的患者，病情许可下，鼓励患者多饮水，进行生理性膀胱冲洗，每天饮水量达3000ml以上，一般不主张进行膀胱冲洗，更不主张用具有抗菌作用的药物冲洗膀胱，避免产生耐药菌株引发感染[4]。如有血凝块、黏膜碎片堵塞尿管时，必须膀胱冲洗时要严格遵守无菌技术操作，最好用三腔尿管，用输液装置在消毒的尿管尾端进行穿刺快速滴入，避免连接处打开。
4.5 进行膀胱功能锻炼
留置导尿期间打破了膀胱的正常封闭状态和排尿反射，易造成排尿功能损害，故应定时进行排尿锻炼膀胱功能，即日间每2～3h放尿1次，夜间每3h放尿1次，放尿时提醒患者参与排尿。
4.6 缩短导尿管留置时间
导尿管留置时间与伴随性尿路感染有着较为密切的关系。一般来说，导尿患者尿路感染的发生率每天以8%～10%的速度递增，长期留置导尿管的患者几乎100%发生菌尿。防止菌尿发生的最好办法就是不插管，医护人员必须树立插入就等于感染的观念，严格掌握导尿指征，力争把留置导尿降低至最低水平[5]。
4.7 保持患者个人卫生和环境卫生
加强基础管理，经常更换床单，保持患者口腔、皮肤、会阴部和床铺的清洁，减少细菌繁殖。同时注意改善患者的全身状况。注意病室内空气流通，加强室内空气消毒，每周紫外线消毒1～2次，湿扫床、地面用1：200的84消毒液擦床头、床旁桌椅，每天2次，每周彻底进行1次环境清洁卫生处置。
5 总结
预防尿路感染的最好办法是严格掌控导尿指征，尽量不插尿管。留置尿管应严格无菌技术操作，遵守操作规程，采用密闭引流系统保持尿流通畅，避免膀胱冲洗，尽量缩短留置导尿时间，控制原发病和易感因素，合理使用抗生素，才能使留置导尿致尿路感染的发生率降至最低水平。
【参考文献】
1 王兰，袁丽.尿路感染的相关因素分析及护理.护理研究，2004，18(12B)：2166-2167.
2 刘兵，王嘉，李利华.导尿引起尿路感染的预防对策及研究进展.中华医院感染学杂志，1999，9(3)：239-240.
3 王菊钰.预防留置尿管伴随尿路感染措施的研究进展.医学文选，2000，19(3)：392-394.
4 崔俊燕.外伤性截瘫患者的膀胱护理.现代中西医结合杂志，2006，15(4):124.
5 刘香兰，李玲.脊髓损伤患者的康复护理.中华现代护理学杂志，2006，3(10)：52-53.