点击显示 收起
急性有机磷中毒(AOPP)是基层医院急诊最常见的危急重症，该病病情凶险，发展快，变化多[1]，因此，及时的抢救和良好的护理是提高治愈率的重要保证。现将救治与护理体会介绍如下。
1 临床资料
2004年7月—2010年7月本科收治18例AOPP患者，其中，男6例，女12例;年龄11～62岁，平均39岁。氧化乐果中毒6例，敌敌畏中毒5例，辛硫磷中毒3例，辛硫磷和敌敌畏混合中毒3例，氧化乐果和辛硫磷混合中毒1例。均经口服中毒，服毒量30～500ml，平均(150±40)ml。服药后30min就诊10例，1h内就诊5例，另3例服毒时间不详。其中轻度中毒8例，中度中毒7例，重度中毒3例。所有18例患者均经救治康复出院。
2 抢救措施
2.1 迅速有效地清除毒物
(1)脱去污染衣服并用清水彻底清洗皮肤及头发;清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅;给予50%乙醇湿化，高流量吸氧，并建立静脉通路。(2)洗胃：遵循洗胃时间及早、尽快、充分、彻底的原则。协助患者取左侧头低位，以防患者出现呕吐时，导致吸入性窒息。取一次性胃管涂薄层石蜡油，经口插入60cm后，用注射器抽吸胃内容物检查胃管是否在胃内。确定后，用透明接头与洗胃机连接，选用35℃的温开水进行灌洗。洗胃液温度过高可加速毒物的吸收，温度过低可导致胃贲门、幽门括约肌痉挛，导致洗胃失败或毒物残留不易排出。灌洗液每次不超过300～500ml。每次注入的灌洗液要尽量吸尽，勿残留在胃中，否则会促进毒物稀释再吸收，防止只进不出，胃过度膨胀，大量低渗水被吸收，导致中毒症状加重，甚至出现脑、肺水肿及心力衰竭[2]。灌洗时若胃液能顺利进入但不能排出，应考虑胃管被食物残渣堵塞或胃穿孔紧贴胃壁。应使用空注射器用力抽吸，穿孔则需轻转胃管稍向外牵拉。如此反复，直至灌洗液呈无毒物颜色，无有机磷气味，进出液颜色一致为止。
2.2 合理应用解毒剂
(1)阿托品对毒蕈碱样中毒症状有较好、较快的对抗作用，故在迅速清除毒物的同时应争取时间，尽早使用阿托品。原则为早期、足量、持续应用，直至达到阿托品化后改用维持量。正常阿托品化指标：不躁动、无肌颤、无幻觉、面色潮红、皮肤干燥无灼热感、体温<38℃，心率不少于100次/min[3]。静脉推注法是传统给药法，主要根据病情按医嘱静脉推注阿托品5～40mg，间隔5～10min，以达到治疗目的;首次静脉冲击法加持续静脉滴注法即第1次静推阿托品10～30mg后再按需要量配制适宜的浓度，依据病情调节进液量。用药时应特别注意患者的意识状态、皮肤干燥及颜面潮红程度、呼吸频率及心率等，如异常及时通知医生。(2)解磷定是胆碱酯酶的复活剂，早期应用能使磷酰化胆碱酯酶脱去磷酸基;并可直接与血中有机磷结合成无毒性物质排出体外，从而解除烟碱样症状。
2.3 导泻
应用20%甘露醇200ml或15～20g硫酸镁灌注导泻，以利于毒物尽快排出体外，但肾功能不全或昏迷者不宜应用硫酸镁，以免加重中枢神经系统的抑制。
2.4 对症药物的应用
(1)有机磷中毒后，脑损害一般较重，使用甘露醇快速静脉滴注，可降低颅内压，加速毒物的排泄，同时防治肺水肿、呼吸衰竭、中毒性肝病等。(2)补液、补充电解质、纠正酸中毒、抗感染，必要时可输新鲜血液。(3)常规应用利尿剂以及糖皮质激素抑制剂。(4)纳洛酮早期、足量持续给药能有效缓解呼吸抑制，促进意识恢复，降低死亡率。
3 护理
要点(1)严密观察生命体征、瞳孔、意识，及时清除口鼻分泌物，确保呼吸道通畅。(2)观察出入胃液量是否平衡，以防止入胃液量过多而引起反流导致窒息，观察出胃液的性质颜色气味，若是血性液体，即中止洗胃，给予对症处理。(3)在洗胃过程中若患者呕吐物污染衣物、床单或皮肤，应及时清理、清洗，以防止再吸收中毒。(4)患者往往有大量液体丢失，加之催吐、洗胃、导泻及脱水药物的使用等，容易导致水电解质失衡，应严格记录24h出入量[4]。(5)中间型综合征(IMS)的护理：IMS发生时患者胸闷、憋气，眼球转动障碍，咀嚼肌、颈部肌无力，说话声音小，呼吸动度小，膝反射减弱或消失，一般数分钟内出现紫绀、呼吸暂停、意识丧失，应立即人工呼吸、气管插管、呼吸机辅助呼吸[5]，一般维持3～8天。(6)AOPP反跳观察：加强护理与观察，及时发现反跳的先兆症状，可以提高抢救成功率。(7)中毒患者24h必须绝对禁食，重度中毒禁食时间应在24～48h以上。开始饮食时应先流质→半流质→普食，且饮食温度不宜过高，不宜用高脂、高蛋白、高糖类食物[6]。(8)做好口腔护理和皮肤护理。(9)做好心理护理，保护病人隐私。
4 总结
在抢救AOPP患者过程中，迅速正确的操作，有效的药物应用，生命体征、瞳孔、意识等的严密观察对提高抢救的成功率至关重要。要求医护人员必须有高度的责任心、灵敏的反应、应急能力以及良好的业务技术素质，其中，精心的护理是抢救成功的重要保障。
【参考文献】
1 聂振明,孟昭全.实用重症监护与急救.西安：第四军医大学出版社,2005：713-714.
2 单河林.急性有机磷农药中毒的正确救治.中国危重急救医学,2008,11(5):314.
3 王光.重度有机磷中毒抢救早期阿托品应用剂量研究.临床医学,2003,23(5):19.
4 贾卫滨,张海生.目前救治急性有机磷农药中毒应注意的几个问题.中华内科杂志,2000,39(4):281.
5 瞿国安,燕双全,田静.机械通气治疗有机磷中毒合并呼吸衰竭.河南医药信息,2002,10(22):43-44.
6 朱淑荣,姜凤英,王笃玉.急性有机磷中毒患者进食时间与病情反跳的关系.黑龙江医药科学,2006,29(4):91.