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急性肺动脉栓塞(PE)是各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中，肺血栓栓塞征(PTE)是最常见的一种类型。此病发病凶险，病死率高，未经治疗或诊治失误者病死率在30%以上[1]。有资料显示，PTE的发生率在70~80岁最高[2]。年龄是PTE的一个独立危险因素，因老年人长期卧床、缺少活动、使用止血药物、伴有基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、冠心病、脑血管疾病等，血液处于高凝状态，容易形成深静脉血栓，引起肺栓塞。本院结核监护室于2008年6月—2010年6月成功救治了6例老年急性PTE的患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
6例患者均符合2001年中华医学会呼吸学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南(草案)》诊断标准[3]。其中男4例，女2例;年龄68~83岁，平均75.5岁。6例患者都是肺结核晚期合并COPD，其中伴有高血压病5例，糖尿病3例，下肢静脉曲张2例。临床表现有低热、发绀，不同程度的下肢水肿，反复咳嗽咳痰及胸痛，冬春季多发，晨起咳嗽较多，痰液多为黄白色，时有痰中带血或有鲜血多见，但很少大量咯血，每年发作2~3次不等，发作时烦躁伴心悸有3例，2例有晕厥史，经常以原因不明、程度不等的呼吸困难伴突发、持续性低氧血症为主要临床特征。听诊肺部可闻干湿性啰音、胸片示典型的楔形改变仅2例，多发片状阴影3例，有胸腔积液3例;心脏彩超直接看到肺动脉血栓仅1例，其他表现为房室的扩大、返流、肺动脉高压等非特异性异常表现;肺动脉CT造影示左肺动脉栓塞4例，右肺动脉栓塞2例;实验室检查D二聚体阳性，血气分析示动脉血氧分压及二氧化碳分压降低。
1.2 治疗经过
连续心电血压血氧饱和度监测，低分子肝素抗凝、尿激酶溶栓、并行镇静镇痛及抗感染等治疗，所有患者使用机械通气辅助呼吸，2例为无创通气，4例为有创通气，呼吸机通气模式及各项参数根据各个患者具体情况随时调节，其中1例患者无创通气观察2h，生命体征仍不稳定，甚至意识出现障碍，氧合无明显改善，则改为有创通气，期间需加强气道管理防止并发症，并密切监测患者意识、生命体征及动脉血气分析结果。
1.3 结果
使用呼吸机治疗3～10天，平均6.5天，症状逐渐缓解，患者情绪稳定，呼吸频率<30次/min，脉搏血氧饱和度>90%，平稳后转普通结核病房，再治疗2周后行肺动脉CT造影示栓子明显缩小，出院继续抗凝治疗，3个月后复查肺动脉CT造影示栓子完全消失，未再出现病情反复。
2 护理
2.1 病情观察
有文献报道PE患者若能及时治疗，病死率可下降8%[4]。护士要密切观察患者的血压、脉搏、呼吸，监测血氧饱和度，如突然发生意识改变、严重的呼吸困难、咳嗽咳血痰、大汗、血压下降等症状，经积极的强心及抗休克治疗，症状无好转需高度警惕发生急性PE的可能。急性PTE的临床表现可分4型:(1)肺出血型:突然胸膜炎样胸痛、咯血和呼吸困难，有胸膜摩擦音或胸腔积液，多见于周围段肺动脉栓塞者。(2)“不能解释”的呼吸困难型:活动后呼吸困难和气促加重，是由较小面积肺动脉血栓栓塞引起、可能是肺泡死腔增加的惟一临床表现，此型较为常见。(3)急性肺源性心脏病型:突然呼吸困难，发绀，有颈静脉怒张，肝脏肿痛，下肢水肿等右心衰竭表现，多见于2个以上肺叶动脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者。(4 )休克型:表现晕厥、低血压或休克及心绞痛样胸痛，严重者可猝死，多见于大面积PE患者[5]。
2.2 急救护理
一旦确诊或高度疑诊应立即把患者置于抢救病房，绝对卧床休息，如果已经确认肺栓塞的位置应取健侧卧位[6]，减少搬动，予心电监护，观察心率、心律及心电图改变，监测血气分析，放置中心静脉导管，监测中心静脉压，及时了解心功能和血容量情况，备好各种抢救器械，面罩高流量吸氧，如缺氧不能纠正立即配合医生气管插管呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅,迅速建立静脉通道，按医嘱予镇静止痛、抗凝抗休克、强心利尿、控制感染等治疗。
2.3 溶栓抗凝治疗护理
溶栓抗凝药主要副作用是出血，用药中要定期复查血小板、凝血时间及纤维蛋白原，应注意皮肤黏膜及注射部位，特别是胃肠道及颅内有无出血，出现异常及时报告医生。必须熟练掌握急性PTE的溶栓过程，用药剂量精确，并注意配伍禁忌，建立通畅的静脉通道，以方便溶栓药物输入和溶栓治疗过程中采血监测，尽量避免不必要的动静脉穿刺。教会患者预防出血，勿挖鼻，选用质软的牙刷，防止碰伤抓伤。抗凝治疗中还应明确治疗的时程，明确告知患者坚持用药，切忌因病情明显好转，症状或不适消失而盲目停药或减量。
2.4 心理护理
急性PTE时，因病情变化快又急，病人及家属多伴有恐惧和焦虑，需给予心理支持，保持情绪稳定，取得他们的信任，使他们有安全感，以积极的态度配合治疗和护理。
2.5 预防感染
病房定期做空气培养，减少探视，防止交叉感染，严格实施无菌操作，机械通气患者易并发肺部感染，要加强气道湿化，及时清除口腔及气道分泌物，保持呼吸道通畅，预防呼吸机相关性肺炎的发生。本组患者使用呼吸机均顺利脱机，未发生肺部感染。
2.6 一般护理
保持病室安静，病室要定时开窗通风，保持适当的温度和湿度，预防便秘，必要时可给予缓泻剂，饮食宜清淡，适当增加纤维、维生素，忌食高脂肪食物。
3 小结
肺栓塞临床表现多种多样，从无症状到临床猝死，由于早期症状不明显，且无特异性表现，易被忽视，虽肺动脉造影是临床上诊断PE的金标准，但因其为有创检查，且急性PTE患者几乎不可能做此项检查[7]。故护士需掌握本病的发病特点、主要临床症状与体征，具备准确评估病情的能力，掌握急救护理措施，赢得抢救时间，配合医生提高对急性PTE抢救的成功率，降低病死率。
【参考文献】
1 吕翠平，董小黎.肺栓塞的治疗进展.临床荟萃，2005，20(14)：836.
2 邓朝胜，林其昌，王辰.老年人肺栓塞的特点和肺血栓栓塞症诊断策略.中华老年医学杂志，2008，27(1)：12-13.
3 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，2001，24(5)：259-264.
4 关振鹏，吕厚山，吴淳,等.人工关节置换术后肺栓塞的早期诊断和处理.中华外科杂志，2003,41:37-40.
5 陆慰萱.肺血栓栓塞症.中华内科杂志，2007，46(12)：1049.
6 王洪丹,王月会.肺栓塞的临床护理探讨.中华综合医学杂志，2006，7(3)：274.
7 付强，王军. 急性肺栓塞的诊断与治疗研究进展.中国综合临床，2004，(1)：92-93.