血液透析中低血压的原因及护理

【摘要】  总结50例透析患者在血液透析中低血压的原因及护理。低血压发生的原因与多种因素有关,如: 有效血容量减少, 自主神经病变和血管收缩降低, 内分泌性因素,低氧血症与低血压, 心源性, 透析过程中降压药物的使用不当。针对原因给予相关的护理:正确评估干体重,尽量采用碳酸盐透析,密切监测好生命体征等等。

【关键词】  血液透析;低血压;原因;护理

低血压是维持性血液透析中常见的并发症之一，发生率为20%~30%。低血压可造成透析血流量不足，以致超滤困难，透析不充分，还可诱发心律失常、心绞痛、肾脏血流量减少及残余肾功能进一步下降，内瘘手术后易发生内瘘闭合。因此，加强和重视透析患者低血压的防治，对提高维持性血液透析患者的存活率和生活质量，具有重要的意义。通过对低血压原因的分析，针对病因进行预防和护理，有效地减少了低血压的发生。随机抽取本院正在血液透析的50例患者，在患者透析过程中适当调整透析液中钠的浓度，降低透析液的温度，预防及减少血透中低血压的发生，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组透析患者50例，男35例，女15例;年龄19~85岁。其中慢性肾小球肾炎18例，高血压性肾病10例，糖尿病肾病10例，慢性肾盂肾炎5例，多囊肾5例，肝硬化失代偿期2例。

　　1.2 方法

　　使用德国贝朗血透机，F7透析器，面积1.6m2。采用碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，透析每周2~3次，每次4h，血流量150~280 ml/min，应用肝素0.3~0.5mg/kg。血管通路采用动静脉内瘘或锁骨下插管的方式。

　　2 发生低血压的原因

　　2.1 有效血容量减少

　　因为体外循环血流量突然增加，血管收缩反应低下，引起有效循环血流量不足所致[1]。多发生在透析开始后数分钟到1h内。透析时超滤率过大，除水速度过快会产生低血压。发生机制为除水时血液变浓，蛋白浓度增加，毛细血管外液体不断移向毛细血管内，这个过程为毛细血管再充盈。如果超滤率大于毛细血管再充盈率，便会产生低血压[2]。如果每次透析总体除水后低于干体重，也会产生低血压，多发生于透析中或结束前。

　　2.2 自主神经病变和血管收缩降低

　　慢性肾衰患者常伴有自主神经病变。主要表现为透析患者压力感受器和交感神经末梢功能障碍及对血管加压物质的反应性降低。

　　2.3 内分泌性因素

　　心钠素是由心脏产生和释放的一种多肽激素，有利钠排水作用，血管内容量是刺激心钠素分泌释放的主要原因。尿毒症患者的钠水潴留刺激心钠素分泌释放，加之心钠素清除障碍，故有心钠素的潴留，血液透析不能有效将其清除，致透析结束时血压降低。

　　2.4 低氧血症与低血压

　　透析相关性低氧血症与透析中低血压发生相关。有报道心肺功能正常的慢性肾衰患者在血透时吸入空气时，有出现氧分压下降，并有低血压。

　　2.5 心源性低血压

　　由于心肌病变，造成心脏代偿功能差，心搏出现减少。

　　2.6 透析过程中降压药物的使用不当

　　透析中出现高血压时在给予常量降压药物后出现低血压症状。如当血压在180/110mmHg或更高时给心痛定10mg舌下含化，30min后出现血压降低及低血压症状。

　　3 预防及护理

　　3.1 正确评估计算病人干体重和脱水量

　　对病人干体重评估过低，易致脱水过量，使血容量减少。首次透析前测量基本体重，每次透析前测量病人体重，了解其饮水量、尿量、进食量及衣裤着装增减情况，观察有无浮肿、心慌、气急、发热、呕吐、腹泻等，准确计算所需脱水量，以防过量脱水。

　　3.2 进行卫生知识宣教，使透析病人懂得适当控制进水量的重要性

　　正确称好透析前的体重，由医护人员监测，以防病人由于体重原因致过快、过量脱水而发生低血压。需服用降压药者，在透析当天让病人在透析后服药。

　　3.3 透析机的选择

　　有条件者尽量采用碳酸盐透析及有容量超滤控制的HD机。否则应使用水通透性小的透析器，以较小的负压进行透析。如果用醋酸盐透析，可抑制心血管，并对抗心血管收缩，使血管舒张，外周阻力降低，同时抑制心肌收缩力，使心输出量减少而引起低血压。

　　3.4 透析过程中

　　测记血压、脉搏，1次/h 做到勤问、勤巡视，密切观察病情，发现低血压先兆，应减慢血流量及脱水速度，用0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注，50%葡萄糖注射液60～100 ml静脉推注，协助病人饮温热糖开水，待先兆症状消失后，再逐渐恢复血流量及脱水速度，并密切观察，防止血压继续下降。本组中发现低血压先兆9例，迅速采取上述措施后，使血压维持在正常水平。

　　3.5 低血压的纠正

　　一旦出现低血压，立即减慢血流量，将超滤率调至0;无容量超滤控制的将负压调至0，泵前快速输入0.9%氯化钠注射液250～500ml，快速推注50%葡萄糖注射液60～120ml，以补充血容量。嘱病人平卧，予以氧气吸入，以改善和维持心肌功能，利于纠正低血压。密切观察病情，待生命体征平稳后，血流量及超滤率可逐渐恢复。如经处理后仍不见效，应及时报告医师，可考虑用升压药，必要时提前结束透析。

　　4 小结

　　血液透析中的低血压是透析常见并发症，如不及时预防处理将危及患者生命。我们的体会是除严格控制患者体重、改善营养、纠正贫血、改善心功能以外，要掌握每例透析患者尤其是维持性血液透析患者的具体情况，做到个体化护理至关重要。

【参考文献】
  　1 何长民，张训.肾脏替代治疗学.上海：上海科学技术文献出版社,2009:78-81.

　　2 赵显国.尿毒症诊疗学. 郑州：河南医科大学出版社,2010:347-348.