点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨术后肺血栓栓塞症高危人群的护理和术前的预防措施。方法 回顾本院心外重症监护室近3年出现术后肺血栓栓塞症的情况及其护理措施。结果 本科1800例手术后出现肺血栓15例，占0.83%，及时抢救，给予溶栓治疗及呼吸机辅助呼吸，3例溶栓成功，12例死亡。结论 肺血栓栓塞症术前预防可减少栓塞症的发生和术后护理措施可减少肺血栓栓塞症的死亡率。
【关键词】 肺血栓栓塞;护理;心血管疾病
是什么原因使本来心脏手术很成功，病人会无缘无故的突然出现意外情况，给病人及家属带来的巨大的痛苦呢?这就是被我们称为“沉默的杀手”——肺栓塞。肺栓塞(pulmonnary embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死占全部死亡原因的第三位[1]。其中，来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理综合征称为肺血栓栓塞症(Pulmonary Thromboembolism，PTE )，通常所说的肺栓塞即指肺血栓栓塞症[2]。
1 临床资料
本组手术后患者1800例，术后发生肺血栓栓塞症15例，占术后发生率的0.83%。本组15例PE均为男性，年龄48~69岁。其中冠状动脉搭桥术后PE发生7例。瓣膜置换术后发生6例，主动脉夹层术后2例。 本组15例均有脑梗死发病疾病史，发病时间为术后第1~4天，均为突发性，8例为家属探视后情绪激动突发心脏骤停，3例为大便后发生猝死。2例气管切开后吸痰时突发心脏骤停，2例不明诱因平静状态下猝死。病人表现为突发憋喘，呼吸困难，发绀，血氧下降，心电图示不规整波形，动脉压下降幅度大，血气分析氧分压、二氧化碳分压均下降。
2 结果
通知医生立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇静止痛后紧急二次开胸探查。其中10例抢救无效死亡，5例生命体征平稳后，抗感染，抗休克，纠正水电解质失衡治疗同时使用尿激酶低分子肝素等药物溶栓治疗，3天后气管切开后呼吸机辅助呼吸，脱机锻炼过程中2例死亡，3例逐渐好转出院，无严重并发症出现。
3 讨论
要提高对肺栓塞的诊断意识，加强术后护理，术前宣教，对术前有脑梗死疾病史的患者，如发生命体征剧烈变化，呼吸困难，应需考虑肺栓塞，一旦发生肺栓塞，抢救的成功率并不高。本组15例患者均为中老年患者，多伴有不同程度的血管疾病，曾有过脑梗死发病史，心力衰竭、心房颤动、高血脂、高血压，术前无很好的调治，术后长时间卧床，双下肢活动少，尤其冠脉搭桥术后，去血管的患肢制动抬高，不能活动，降低静脉血流的驱动力，血流速度减慢，抗凝药的应用，静脉栓塞的发生率高，静脉血栓脱落的原因可能与静脉内压急剧升高，或静脉血流突然增多(如:用力大便，情绪激动血压升高，吸痰刺激等)有关。
3.1 预防与护理
术后肺血栓的预防应从术前开始，对有肺血栓发生的高危人群加强术前调整用药及健康宣教，减少术后病人中DVT(深静脉血栓)发生，通过15例病人PE发生，总结了血栓形成的原因：(1)下肢静脉血流缓慢或淤滞：围术期卧床制动;术中体位扭曲;静脉曲张病史等。(2)血液高凝状态：围术期“脱水”状态;麻醉及创伤后组织因子释放，外源性凝血系统激活。(3)静脉壁损伤：术中使用止血带、手术机械操作，中心静脉置管等。深静脉血栓形成好发因素。(4)吸烟。(5)肥胖、高龄。(6)对于下肢静脉曲张和下肢静脉瓣功能不全者，应指导其穿用循序减压弹力袜，避免下肢深静脉血液滞留、血栓复发[3]。(7)严重内科疾病：高血压、糖尿病、急性心肌梗死等。(8)有脑梗疾病史。防重于治，预防成本小于治疗成本。对危险人群，下决心改变生活方式很重要，吸烟病人积极鼓励戒烟，避免尼古丁使血管收缩[4]、适当运动、控制体重、保持心情舒畅、饮食方面应注意减少胆固醇的摄入，多食蔬菜水果，低盐低脂高维生素饮食。药物预防措施：包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服法华林[2]。对重点高危人群，应根据病情轻重、年龄、是否合并其他危险因素等来具体用药并给予相应的预防措施。
3.2 术后护理
(1)急性肺栓塞的患者常存在难以纠正的低氧血症，因此，在确保气道通畅的前提下应该尽早提供高浓度的氧气，根据血氧饱和度和血气分析的结果及时调整氧流量，必要时及时采取呼吸末持续正压或气管插管维持有效的呼吸功能 [5]。(2)术后病人止血药物用量不宜过大过多，时间不宜过长，减少止血药物对血栓形成的条件。(3)术后患者应少食多餐，低盐低脂清淡高热量饮食，以减少血液粘稠度。可防大便干燥，排便前给予患者灌肠或适量泻药，防止便秘，告知病人禁止屏气用力的动作。(4)对于已发生PE的患者护理，尽量减少不必要的刺激。(5)搭桥患者主诉患肢疼痛肿胀应绝对卧床休息，患肢制动并抬高30°，直至肿胀消失及疼痛缓解[4]。注意患肢保暖，经常观察患肢末梢情况，伤口渗血及时通知医生换药。使用弹力绷带，以增加静脉回流，防止下肢水肿加重。(6)溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药剂量必须准确，现用现配，严密观察病情变化，随时作相关的化验并做好记录。(7)患者在肺栓塞发病的急性期和溶栓治疗期间应绝对卧床休息肢体制动，必要时给予镇静药物，以防止栓子脱落造成更严重的栓塞。(8)加强心理护理:肺栓塞发病急，持续胸痛、胸闷，患者对此病缺乏了解产生焦虑，对预后感到失望、悲观等情绪。护士应耐心讲解疾病相关知识，治疗方法及成功案例。使患者情绪稳定，减少耗氧量，积极配合治疗。(9)家属探视前与家属沟通避免引起病人情绪激动。由于采取上述方法，加强对术后病人有效地护理，减少了术后肺血栓栓塞症的发生，只有加强对高危人群的预防和护理，才能降低PE的并发症和突然死亡的危险性，改善预后，提高生存率。
【参考文献】
1 Walle TRas an emergency department presentmation of pulmonary emvolism，JEnerymed，1998，16:27-31.
2 陆再英，钟南山.内科学.北京：人民卫生出版社，2008:79-87.
3 刘霞，杨冬梅.肺栓塞31例临床护理.中国误诊学杂志，2009，9(14)：3398.
4 付静，刘萍，刘文叶. 20例肺栓塞患者的护理.中外医疗，2009，9(6):139.
5 刘敏晓，毛春节，张巧琴，等. 急性肺栓塞患者的护理.解放军护理杂志，2009，7(26):42-43.