创伤性浮膝损伤的护理体会

【摘要】  目的 探讨创伤性浮膝损伤的早期并发症的观察和术后护理。方法 对15例创伤性浮膝患者进行早期并发症的严密观察以及术后的有效护理指导。结果 15例浮膝患者无并发症发生，膝关节功能较大程度恢复。结论 严密的早期并发症的观察和有效的术后护理指导能促进创伤性浮膝患者膝关节功能的恢复，取得较好的治疗效果。

【关键词】  创伤性浮膝;并发症;功能锻炼

　　创伤性浮膝亦称“漂浮膝”，系指同侧股骨和胫骨发生骨折，使膝关节与股骨和胫骨的连续性中断而失去稳定性[1]。该损伤多因交通事故产生的高速暴力所致，造成双骨干骨折，整段膝关节漂浮，治疗非常困难。浮膝伤多伴有重要脏器的损伤及神经血管的损伤，失血量大,早期常可伴有休克及脂肪栓塞等并发症,后期易遗留膝关节强直。因此,加强病情观察，及早发现和处理并发症是防止病情恶化、减少残疾的关键。本院2008年1月—2010年12月共收治创伤性浮膝患者15 例，通过加强对并发症的预防和护理，取得良好效果，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组15例，男12例，女3例;年龄14~71岁，平均32岁;左侧10例，右侧5例;全部为车祸伤。其中合并骨盆骨折3例，颅脑损伤3例，肋骨骨折及血气胸2例，其他部位骨折5例，合并创伤性休克2例。

　　1.2 治疗方法

　　首先抢救生命，抗休克及防止多器官功能衰竭，及时诊断处理颅脑损伤和胸、腹部脏器损伤，后行下肢骨牵引。待各项术前准备完善后行手术治疗。

　　2 并发症的护理

　　2.1 纠正休克及严密观测生命体征

　　浮膝损伤多有合并伤，处理的首要目标是抢救生命。入院时有面色苍白、烦躁、脉搏细弱、呼吸浅快、血压下降等表现者应紧急给予吸氧，建立静脉通道，快速输血补液扩充血容量;并尽量减少搬动患者，进行严密生命体征监测和尿量监测。

　　2.2 脂肪栓塞综合征的护理

　　脂肪栓塞是浮膝损伤的严重并发症，文献报道浮膝的脂肪栓塞发生率较高，约13%。骨折后要尽早妥善固定，防止过多搬动以免增加骨折端血肿压力。脂肪栓塞的发生是由于浮膝损伤后脂肪栓子随血流进入肺、脑、肾等器官造成栓塞，表现为突然发生的呼吸困难、无颅脑损伤情况下出现意识障碍和皮肤黏膜反复出血点。故损伤早期应及时抗休克、吸氧，改善低氧状态,严密观察呼吸情况，监测血氧饱和度，并应用激素预防;搬动患者时动作应轻柔，伤肢做到确实有效的制动，减少局部损伤，以减少脂肪进入血液的可能。对于外伤早期突发的非颅脑损伤引起的嗜睡和昏迷，应高度怀疑脑性FES[2]，一旦发生应立即给予高浓度吸氧,并积极配合医生治疗。

　　2.3 骨筋膜室综合征的护理

　　特别是创伤引起的闭合性骨折，骨筋膜室内的肌肉和神经因室内压力急剧增高，可引起急性严重缺血而致组织坏死或坏疽，造成肢体残疾，甚至丧失生命。一般肌肉缺血2~4h发生功能障碍，缺血8~12h发生不可逆性损害。神经缺血30min即发生感觉异常和过敏，缺血12~24h则出现永久性功能丧失。因此，早期观察并重视患肢疼痛、肿胀程度、末梢血运尤为重要。如发现5p(疼痛、苍白、无脉、感觉异常、麻痹)、小腿肿胀明显，疼痛持续加剧，张力性水泡出现，足趾被动牵拉痛症状应高度重视及时通知医生并做好切开减压术前准备。

　　2.4 血管神经损伤的护理

　　疑有神经嵌入骨折断端或脱位的关节内的可能，骨折碎片刺破或持续压迫神经干者,急诊或尽早行神经探查、内固定手术治疗。术后把患者安置在监护室内，动态监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度;严禁吸烟，患者卧床休息，患肢抬高制动，保持功能位。记录24h液体出入量，每30min密切观察肢体皮肤颜色、温度、肢体感觉运动情况、毛细血管回流及足背动脉搏动情况。做好生活护理，严防寒冷刺激，必要时烤灯照射。为防止血管痉挛，预防血栓形成，除保温、止痛禁止吸烟处理外，适当应用抗凝解痉、抗生素药物，并注意观察用药效果和反应。

　　3 术前的护理

　　3.1 骨牵引的护理

　　暂时未行手术治疗的患者均行患肢胫骨结节牵引、股骨髁上牵引或跟骨牵引。勤巡视，勤观察,保持伤肢正确位置，检查牵引装置是否稳定、舒适、安全、有效;牵引锤是否着地或靠床边;牵引重量是否合适;牵引绳与被牵引的肢体长轴是否成一直线。避免牵引过度使骨折端分离、移位，造成疼痛，循环障碍，血流受阻而供血不足;防止牵引力过小而达不到复位效果。牵引针眼处每天用75%酒精消毒并用无菌纱布“8”字型覆盖，预防针眼感染。

　　3.2 心理护理

　　患者突然因骨折下肢疼痛、功能障碍，作好患者的思想工作，说明手术的必要性，讲明成功的例子，使患者接受手术治疗，同时使患者增强信心，战胜困难，消除恐惧心理。

　　4 术后的护理

　　4.1 饮食指导

　　术后第一餐以流质饮食为主，如鸡汤、排骨汤、青菜汤等，量约400ml，忌食甜品，防止胀气。肿胀严重者进低盐饮食，成人食盐摄入量不超过2g/d(含氯化钠0.8g)，忌用一切腌制品。2周以后进食含高热量、高蛋白、高纤维素，富含维生素、钙质、磷质的食物，如每日早晚各加一个鸡蛋、半斤牛奶，中午喝骨头汤或鸡汤或鸽子汤200ml，食适量肉类，午餐、晚餐前1h或晚餐后吃水果，一日三餐主食粗粮、细粮合理搭配。受伤期间切忌饮食过量、过补，饮食应以清淡、易消化、低脂为原则，术后嘱患者进高热量、高维生素及易消化、富含蛋白质食品，多食水果。定时顺时针方向按摩腹部，保持大小便通畅，鼓励病人多饮水，预防泌尿系统感染。

　　4.2 功能锻炼

　　遵循循序渐进的原则合理指导患者进行功能锻炼。首先指导督促患者进行全身锻炼，如吹气球训练肺活量、健肢抬臀等，其次指导患者患肢的功能锻炼。

　　4.2.1 在8h麻醉作用完全消失后

　　即可指导患者进行主动功能锻炼，开始踝关节、足趾的屈伸锻炼及股四头肌的等长收缩，以促进血液循环，防止肌肉粘连、关节僵直。

　　4.2.2 术后第2天

　　即可在床上进行膝关节功能锻炼，最初以练习伸膝为主，逐渐练习屈膝，同时注意练习抬臀动作。

　　4.2.3 术后第3天

　　开始使用CPM 进行被动屈膝活动，将膝关节固定于CPM 器上，膝关节屈伸活动由0°~ 50°开始，每日递增10°~ 20°，直至正常生理屈曲度。每日上、下午各45min,在被动运动7~ 10 天后，要求患者间断地进行主动伸屈锻炼并且每日逐渐增加主动锻炼的次数和时间，以便从被动过渡到主动。一般2 周后，可达屈膝80°~ 110°[3]。

　　4.2.4 术后8周

　　一般在术后8周左右，骨折部位已有骨痂生长，并具有一定的抗弯能力，此时可视骨折愈合情况遵医嘱下床扶双拐行走，患肢可轻轻触地，但仍然不能负重，活动要以患肢不疲劳、无疼痛为宜，动作要轻柔，不可用力过猛过快，不可过度用力下蹲、旋转等，以免导致内固定物的松动、折弯或断裂。

　　5 小结

　　对于浮膝患者，首先抢救生命为主，早期预防并发症，做到早预防、早发现、早治疗。术后有效的功能锻炼，让患者患肢最大限度地恢复功能，回归社会。

【参考文献】
  　1 王亦璁.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,2003:1052.

　　2 刘向东，张顺.创伤性脑型脂肪栓塞综合征的诊治分析.实用骨科杂志，2005，11(5):451.

　　3 苗凤珍，韩淑杰，王凤霞.骨科疾病护理及健康教育指导.北京:军事医学科学出版社，2006:72-73.