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【摘要】 目的 总结1000例1300指末节指体离断再植者术前、术后的观察及护理。护理要点：(1)术前预防性护理：包括术前离断指体的接诊、保护、保存，术前伤情的评估;(2)术后针对性护理：术后病情的评估及分级，术后给予严密病情观察、预防感染、加强伤口及皮肤护理，血管危象的护理、饮食护理、用药护理，重视关怀护理，提高了末节再植的成活率。方法 回顾性分析了2008年3月—2011年6月在本院进行末节离断指再植病人的1000例1300指术前、术后的资料。结果 再植指成活1278指，失败22指，其中原位再植失败7指，吻合血管者失败15指。结论 根据术前、术后评估，采取相应针对性的护理措施，提高了末节再植指成活率。
【关键词】 末节再植; 术前术后评估; 关怀护理; 病情分级; 挤压按摩术
Objective To conclude the observation and nursing of 1300 finger tips in 1000 cases before an after operation.Nursing points:(1)preventive nursing before operation: the diagnosis, preservation and traumatic assess of the replanted fingertips.(2)Targeted nursing after operation:all these factors,such as,condition assessment and grading,close observation,prevention of infection,wound and skin care,vascular crisis care,food care,meditation care and care-giving,lead to the improvement of the survival rate of the fingertips. Methods Analyzed the data retrospectively of 1300 replanted fingertips in 1000 cases before and after operation of our hosptial.Results 1278 replanted fingertips survive,22 ones fail,including 7 unsuccessful at retranslpants in place,and failure in anastomose vein for 15 cases.Conclusion The survival rate of the fingertip replantation has been improved due to the assessment before and after operation and targeted nursing measures.
[Key words] fingertip replantation;assessment before and after operation; nursing care; disease classification;extrusion massage
回顾性分析了2008年3月—2011年6月在本院进行末节离断指再植病人的1000例1300指术前、术后的资料。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组1000例1300指，男786例，女214例，其中210例为2指离断伤，90例为3指离断伤，电锯伤520例，切割伤210例，挤挫压砸伤270例。820指吻合1条动脉、1条静脉;120指吻合动脉(A)与静脉(V)比例为1:2;330指为无吻合血管的原位再植，平均住院天数为15天。
1.2 结果
820指吻合血管比例为A:V=1:2，成活率100%;330指吻合血管比例为A:V=1:1,成活326指，失败4指，成活率98.7%;120指吻合血管比例为A:V=1:0，成活109指，失败11指，成活率90.8%;30指无吻合血管的原位再植[1]，成活23指，失败7指，成活率76.7%。
2 护理
2.1 术前预防性护理
2.1.1 观察接诊断指情况，协助医生处理伤口
首先查看末节离断指体[2]的保存情况，如果在冰水或其他溶液中浸泡时，应立即取出，用无菌纱布或无菌海绵吸净水分及溶液后，用无菌纱布包住断指，放入无菌手套内，再放入冰箱内冷藏，其次，协助医生处理伤口的同时评估伤情的轻重，争分夺秒的完成术前手术准备工作，及时通知手术室护士接病人进入手术室。
2.1.2 伤情的评估
根据患者的年龄、性别、时间、受伤原因、受伤左右肢体、离断平面等方面[3]，正确做出术前伤情的评估，制订相应的护理计划。做好术前病情的评估与术后病情的评估同样重要，我们往往忽略术前的病情评估报告，如病人病床的安排，一定要安排好，便于术后病情的观察及发生血管危象时的及时处理，如果把患侧肢体靠近墙的床位，就不利于病情的观察及处理，如果是患儿、女性患者及对疼痛耐受能力相对较差的患者，一定要突出术后关怀护理工作，这就要求术后护理班次的安排及护理等级的制订。因此，正确及时的术前评估，使各班护士在进行交班后，能够及时了解患者的全面情况，对术后的病情评估、预防血管危象的发生及护理措施的执行，得到有力的保障。
2.2 术后针对性护理
2.2.1 术后病情的评估
术后的评估应根据术前对患者的全面评估。以前我们是根据离断的时间、离断的平面、保存的方式、受伤的原因等方面来评估伤情，现在，随着我们处理病情能力的提高及吻合血管技术的精湛，伤情的类型、离断的时间、离断的平面，对目前指体的成活已经不是主要的指标依据，根据我们多年来对病例统计学结果显示，主要是血管吻合的数量、质量动脉和静脉血管比例数为主要指标。因此，我们总结出一个综合评估术后再植指体的存活风险及血管危象发生几率的临床标准，这样可以更好的方便我们制定相应的护理措施。临床标准：高位病人(Ⅰ级)，次危病人(Ⅱ级)，良好病人(Ⅲ级)。Ⅰ级：无吻合血管的原位再植者;吻合1条动脉，无吻合静脉血管者;缺血时间超过10h以上者;离断指体用水(冰水)、酒精或其他溶液浸泡者。Ⅱ级：吻合血管比例为A:V=1:1者;特别为掌侧静脉者;小儿年龄在5周岁以下者;自残者。Ⅲ级：吻合血管比例为A:V=1:1者;吻合血管比例为A:V=1:2者。
2.2.2 对于Ⅰ级、Ⅱ级病人，发生血管危象者的处理
主要是换药、解痉药物应用、温盐水浸泡、手术探查处理。我们此组病例中出现动脉危象患者占5%左右，大部分为静脉危象的发生。特别是：Ⅰ级、Ⅱ级病人，发生血管危象的几率占95%左右，发生时间在3~5天之间。血管危象的处理措施：(1)绝对卧床休息，患侧肢体应摆放在靠过道处，有利于观察及病情处理，不应摆放在靠墙及不宜观察和处理的狭隘地方。(2)亚冬眠合剂的应用：氯丙嗪注射液50mg+异丙嗪注射液50mg。(3)20~30min，每次有效地按摩挤压，可促进静脉的回流，避免了代谢物的堆积，减少了代谢产物对组织的损害，减轻了动脉的搏出压力。(4)及时的滴血疗法，对于Ⅰ级、Ⅱ级病人，在术后3~5天左右，出现静脉危象时，需要行末节指端侧方切开放血，以减轻静脉血回流不畅，引起组织压力过高，导致动脉危象，甚至再植失败。(5)及时换药：末节再植放血者，应及时正确的换药，由于指端侧切后，出血较多，而大量血液浸泡皮肤，又会对皮肤产生腐蚀作用，进而可导致伤口不愈合、皮肤坏死、血管暴露栓塞，再植失败。换药时要用温盐水浸泡渗血的纱布后，轻轻揭取纱布，清洁血污，保持伤口的干燥[4]。
3 小结
总之，本研究根据不吻合血管、吻合血管和吻合血管的动脉、静脉比例，影响再植指体成活的分析，发现影响成活的因素主要是吻合血管的比例数。末节再植的理想吻合血管比例数为A:V=1:2，A:V=1:1;其次为A:V=1:0;最差为：不吻合血管的原位再植者。因此，对末节再植指体的术前、术后评估及采取相应针对性的护理措施，提高了再植指体的成活率。
【参考文献】
1 韦加宁.韦加宁手外科手术图谱.北京：人民卫生出版社,2003:28-29.
2 裴国献,王树寰,钟世镇.显微手外科学.济南：山东科学技术出版社,1999:166-183.
3 王树寰.手外科学，第2版.北京：人民卫生出版社,1999:507-516.
4 李小妹,何桂荣,顾伟.关怀与护理专业.国外医学·护理医学分册，2001,20(11)：498.