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【摘要】 目的 总结6kg及以下婴幼儿先天性心脏病心内直视手术的巡回护理配合，探讨优化低体重先心病患儿的围手术期护理方法。方法 回顾性分析本院2010年1—12月54例6kg及以下婴幼儿先天性心脏病心内直视手术的巡回护理配合经验。结果 所有患儿均安全、平稳地渡过了麻醉诱导期;51例在浅低温或中低温体外循环下完成心内直视矫治术，3例主动脉缩窄合并心内畸形经过深低温停循环完成Ⅰ期矫治，1例患儿延迟关胸。手术时间2.5～6.5h，转流时间45～216min，54例患儿中有2例进行了二次转流，其他手术均顺利完成，未发生与术中护理相关的并发症及患儿死亡。结论 低体重婴幼儿先天性心脏病心内直视手术的巡回护理配合必须完善围手术期各环节的全面细致掌控，提高护理质量，才能有效降低患儿术中的并发症发生率及死亡率。
【关键词】 低体重;先心病;心内直视术;护理
随着医学影像学及各种检查设备的不断发展，使先天性心脏病的诊断质量显著提高，为手术治疗的发展奠定了基础，同时也使得先心病的外科治疗对象年龄越来越小，不断向低体重、低龄化发展[1]。目前小婴儿危重复杂先心病的早期诊断和急诊手术治疗成为当前心脏外科的发展方向[2]。低体重患儿，尤其是6kg及以下的先心病患儿由于生理和解剖特点，多数都存在病情危重，营养不良，反复呼吸道感染，合并肺动脉高压及心力衰竭等情况，使得手术和麻醉的难度明显增大，对手术的护理配合也提出了更高的要求，因此做好相应的术前准备、加强术中各环节的细致掌控、熟练的手术配合是保证手术顺利完成，减少术中并发症发生率和死亡率的有效手段。本院于2010年1—12月对54例该类患儿实施心内直视手术，取得了满意的效果，现将术中护理配合体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患儿共54例，占本院2010年10kg以下先心病患儿总数的22.69%。其中男26例，女29例;年龄24天～12个月，平均(4.87±2.01)个月，体重3.0～6.0kg，平均(4.96±0.68)kg。所有患儿术前经心脏彩色多普勒超声或64排CT检查确诊。具体病种及病例分布情况见表1。
1.2 治疗方法与结果
54例患儿均是在静脉吸入复合麻醉下经胸骨正中切口完成心内直视矫治术，所有患儿均安全、平稳地度过了麻醉诱导期，其中 51例在浅低温或中低温体外循环下完成手术，3例主动脉缩窄合并心内畸形经过深低温停循环完成Ⅰ期矫治，1例胸腹连体儿分离术患儿延迟关胸，2例由于出现突发情况进行了二次转流。所有患儿术毕都送回心外科重症监护病房进行下一步治疗和护理。术中的护理配合均顺利完成，未发生与术中护理相关的并发症及患儿死亡。表1 患儿术前临床资料情况
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视
术前1天巡回护士通过电子病历浏览系统阅读病历，了解患儿的各项检查及检验结果，再到病房探视患儿和家属，了解患儿的身体发育状况、外周血管及皮肤情况，有无呼吸道感染等。通过形体语言如轻抚、搂抱、逗趣等形式与患儿接触，减少其对护士的惧怕。耐心解答家长关心的问题，以减轻他们对麻醉和手术的顾虑，并向家属说明禁食的重要性以确保术前禁食在4h以上。对于特殊疑难病例还应参加术前讨论，明确手术方案和步骤，以便准备术中可能使用的特殊用物。
2.1.2 物品准备
针对本组患儿年龄小、发育差、手术视野小的特点，专门配备了婴幼儿器械包，其中包含了小号胸骨撑开器、主动脉阻断钳、无损伤镊、线剪、心内剪、探钩、心内拉钩及弹簧针持等精细的心脏手术器械。避免由于术中因器械选择不当造成心肌损伤或手术过程的延误。常规准备室间隔修补及右室流出道加宽所需的涤纶补片;Ethicon excel X577-4/0双头带针缝线(用于荷包线或修补室缺)，4/0、5/0、6/0 Prolene线，2/0、3/0 vicryl(用于缝皮下及皮肤)等 进口线;氩气刀、电刀、吸引器、微量注射泵、精密输液器、小儿除颤器等，于术前一日进行使用性能的检查。此外变温毯、小儿冰帽、婴幼儿电极板、小儿鼻温、肛温探测头、Fr6～Fr8号婴幼儿进口硅胶尿管、小儿袖带血压计及安置手术体位所需的软枕、棉垫、小号硅胶头圈等常规用物也需要准备齐全。
2.2 麻醉配合
手术当天与麻醉师一起在手术室前厅迎接患儿，对于6个月以下的患儿，将其直接抱入手术间，采用吸入麻醉进行镇静;对于6个月以上不太配合的患儿，由于其已经对亲属产生依赖感，不愿并害怕与亲属分开，选择在其入睡或在亲属怀中注射术前针;如果患儿留有留置针，用生理盐水空针回抽确定留置针通畅之后直接从留置针内缓慢推入麻醉剂，待患儿安静后再抱入手术室，避免强行抱入引起患儿挣扎和哭闹而加重其心肺负担，甚至出现缺氧、发绀加重等危险情况[3]，同时也避免造成患儿心理伤害。进入手术室后首先开放外周静脉通路(通常选择下肢浅静脉)，便于麻醉诱导及术中维持麻药滴注，然后协助麻醉师建立有创动脉血压检测、气管插管、深静脉植管及留置尿管。由于患儿的动静脉细，进行外周静脉和动脉穿刺时一般采用22～24号留置针，同时巡回护士要熟悉下肢浅静脉的解剖位置，熟练掌握静脉穿刺要领，选准穿刺点，准确进针并稳妥固定。选择股静脉植管的患儿常规用棉垫适当抬高同侧的下肢，以利于下肢静脉回流。
2.3 体位安置
患儿置平卧位，肩背部用软垫垫高5°～10°，利于手术野的暴露并便于手术操作。枕部垫小号硅胶头圈，颈部下方用棉垫托起，保持颈部处于功能位，同时在小儿的前额处用棉垫遮盖保护，防止麻醉螺纹管或人工鼻压伤小儿头面部皮肤。由于都是6kg以下患儿，其发育相对迟缓，营养不良，体型偏瘦，身体下方都垫棉垫保护肘部、踝部、肩胛部等骨突部位，既有很好的保温效果，又可避免长时间受压引起压伤。使用婴幼儿电刀负极板贴于臀下或背部，氩气刀和电刀输出功率从小开始调节。各种管道妥善固定，并保持通畅。
2.4 温度调控
6kg以下先心病患儿由于年龄小，体温调节中枢发育不全，常合并营养不良，皮下脂肪薄，再加术前禁食、禁饮，在进入手术室后又要完全暴露于空调层流下，散热增多，易造成末梢血管收缩，常给外周动静脉穿刺带来不利影响，因此在进入手术室后第一步就应做好患儿保暖工作。通常在患儿入室前30min已将室温设定为25℃～26℃，手术床变温毯也由体外循环灌注师设置到34℃～35℃进行预热，直至手术开始。患儿入室后，除了在其躯体下垫上棉垫外，我们还用小被子将患儿除四肢外的其他部分盖起来，避免在麻醉过程中长时间暴露造成低温。手术开始后室温调至20℃～22℃，以配合体外循环时的机体降温。51例采用中度低温或浅低温完成心内直视修补术的患儿都是在该室温下进行;3例主动脉缩窄合并心内畸形患儿需要深低温停循环，鼻咽和直肠温度须降至18℃～20℃，因此室温应控制在18℃～20℃，于鼻咽温度25℃左右给患儿头部加戴冰帽进行脑保护，以降低大脑的代谢，同时变换体位为头低脚高位。所有病例心内操作结束、转流复温时将室温恢复至24℃～26℃，撤除冰帽，在体外循环辅助下均匀复温使鼻咽温达到36℃～37℃，直肠温达到35℃～36℃才能停机。停机后仍用变温毯维持38℃对患儿进行保温，直至拉胸骨钢丝。对于术中需要灌注心肌停跳液的患儿，从降温开始就将台上冲洗用的生理盐水换为4℃左右的冰盐水，以利于心肌保护;复温后更换为常温盐水，利于心脏复温和复跳;复跳后更换成37℃左右的温盐水，用于心脏切口缝合完毕后的心包腔冲洗，避免冷刺激引发室颤甚至停跳等严重后果。
2.5 术中用药
术前据医嘱按照患儿体重常规配制升压药多巴胺注射液，3mg/kg+生理盐水至50ml注射器内放于微量注射泵内备用;降压药常规量为硝普钠25mg+10%葡萄糖溶液至50ml避光注射器或硝酸甘油25mg+生理盐水至50ml避光注射器放于微量注射泵内备用;对于合并肺高压者遵医嘱准备前列地尔醇10μg稀释到20ml放于微量注射泵备用。此外，常规配制异丙肾上腺素并稀释至5μg/ml，麻黄素5mg/ml。为防止肝素放置时间过长影响其抗凝的效果，本院都是在手术切皮之后由洗手护士在台上将肝素配制成1250U/ml，按照300U/kg的用量将肝素排好备用，为减少误差，本组患儿在肝素化时都使用2ml或1ml空针。在体外循环复温后配制鱼精蛋白拮抗体内肝素，常用量为肝素总量的1.5倍，同时还要加上鱼精蛋白剂量2倍的氯化钙，再用生理盐水稀释一倍，体外循环停机后，从深静脉缓慢推注。推注时密切注意患儿的血压、心率，观察是否发生过敏反应，如果出现过敏反应，立即停药，并根据医嘱使用倍他米松、葡萄糖酸钙、苯海拉明等抗过敏药物，所幸的是本组患儿在输入鱼精蛋白后均未出现过敏反应。停机后还应根据患儿动脉压及中心静脉压监测情况遵医嘱输注升压药和降压药，维持患儿的血流动力学稳定。
2.6 出入量管理
本组患儿体重轻，自身血容量少，体外循环的预充量可超过患儿血容量的2～3倍，体外循环转流后胶体渗透压明显降低，而小婴儿肾脏功能发育尚不完全，排水能力有限，容易引发心脏、肺组织间质水肿[4]。虽然体外循环过程中会使用超滤等手段滤出部分多余水分，但是总入量仍大于出量，因此从患儿入室建立外周静脉通道后就应该按患儿身体的公斤体重，使用精密输液器或微量注射泵严格控制各种液体输注速度和输入总量。此外，在停机后还应该严格控制晶体液的输入量，减少不必要晶体输入，避免进一步加重患儿机体的水肿，增加肾脏负担。对于本组患儿，由于术前禁食禁饮，普遍存在低血糖、代谢性酸中毒等情况，因此在患儿入室开放外周静脉后首先可以输入10%葡萄糖注射液20～30ml，补充机体必要的能量底物;同时也有助于防止低糖低能量造成患儿浅表动静脉的挛缩。
2.7 突发事件的处理
心内直视手术风险大，通常需要手术医生、麻醉师、体外循环灌注师、巡回护士、器械护士等多方的协作，任何一个环节的疏忽都可能酿成严重的后果[5]。6kg及以下患儿的病情变化更是在转瞬之间，面对突发情况，必须要当机立断，共同协作，尽全力抢救患儿生命。本组54例患儿中，有2例患儿进行了二次转流，1例为重度肺高压，首次停机后约2min血氧饱和度逐渐下降，右心胀满，心率减慢，血压下降，立即停止鱼精蛋白，插管后再次转流，行房间隔造口术，25min之后再次平稳停机;另1例在首次停机后由于左心的残留气体未排尽，造成冠脉气栓，心律不齐并伴有频发的室性心律，推注利多卡因后无效，立即重新插管再次转流，并再次阻断主动脉温血灌注排气，辅助约10min后平稳停机。2例患儿均未出现其他并发症，术后均顺利康复出院。应对紧急突发状况时，巡回护士要有充分的思想准备和机敏的应变能力，沉着冷静，预见性地备好常用药物及器械，密切观察患儿病情变化及手术进程，此时麻醉师、手术医生要求护士的配合工作也会明显增多，随时要下达或更改口头医嘱，护士一定要坚守岗位，根据工作经验做好相应准备，迅速执行口头嘱，保证患儿得到及时处理。为防止差错发生，执行口头医嘱时要清晰的复述一遍，正确用药，并留下安瓿以便抢救工作结束后核对与记录。
3 讨论
据相关文献报道，约1/3～1/2先天性心脏病患儿在新生儿或幼儿期即处于危重状态，如不及时给予手术诊治，绝大部分因难以纠治的肺炎合并心衰或严重缺氧而导致死亡[6]。因此对于危重先心病的小婴儿，应尽早进行手术治疗，以免进一步加重病情，耽误手术时机。在患儿心内直视手术越来越低龄化的今天，低体重特别是6kg及以下的患儿也势必越来越多。该类患儿不仅体重轻，通常还合并脏器发育不全、营养不良、呼吸道感染、心脏多发畸形、肺高压等特殊情况，麻醉手术风险高，术式较复杂，手术难度较大，对手术的护理配合提出了更高的要求。因此，对巡回护士而言更要切实将围手术期工作做得细致全面，术前除了要做好相应的手术器械和用物准备，访视患儿及家属，了解病情外，还应参与疑难病例的术前讨论，了解手术步骤，备齐术中可能使用的特殊器械;同时还要具备熟练、精准的婴幼儿静脉穿刺技术，使患儿的生理、心理刺激降低到最低程度;术中做到随时了解手术进展，有预见性的准备下一步手术用物，主动配合手术的进行;术后密切观察患儿的生命体征和病情变化，尽可能控制好患儿的出入量平衡;面对可能出现的突发情况时还要沉着冷静、随机应变，积极配合麻醉师、手术医师进行治疗或抢救。总之，6kg及以下低体重先心病患儿的心内直视手术风险高，难度大，巡回护士作为手术过程的参与者和管理者，必须加强围手术期各环节的细致掌控，提高护理质量，并与麻醉师、手术医师、体外循环灌注师、器械护士等共同协作，才可能降低患儿术中的并发症发生率及死亡率。
【参考文献】
1 王淑芬,王春丽,邹娟,等.婴幼儿体外循环术1349例的麻醉护理.解放军护理杂志,2003,20(10):67.
2 徐志伟.小儿心脏手术学.北京:人民军医出版社,2006：133.
3 许艳君,刘一骐,张志功,等.10kg以下小儿先心病围手术期护理.当代护士学术版，2007,2:42-43.
4 刘少慧,邹海英,刘承珍.40例婴幼儿心脏手术体外循环的护理体会.齐鲁护理杂志,2006,12(6):1116-1117.
5 张莉.心脏手术意外情况发生时的紧急应对及防范.疾病监测与控制杂志,2008，2(6):367-368.
6 郭加强,吴清玉.心脏外科护理学.北京：人民卫生出版社，2003：605.