表格式护理记录单的设计与应用

【摘要】  目的 通过自行设计并应用患者表格式护理记录单，探讨提高临床科室护理记录效率和护理质量方法。方法 以护理表格“护理化”、体现内、外、手术患者不同特点、避免重复记录、简单易行等原则,设计并应用了入院患者(内外科)、手术患者护理记录单和护理记录单续页，所有护理记录单内容均以《医疗护理操作常规》和内、外科专科护理、评估和观察项目相结合，书写方法以打钩和填空为主。结果 新的表格式护理记录大大节省了护理记录的时间，提高了文书书写质量和临床护理质量，得到临床护士的认可。结论 采用本院设计的表格式护理记录单，既能提高护理人员的工作效率，又能提高护理质量，有利于保证护理安全。

【关键词】  入院患者记录单;手术患者记录单;护理记录单续页;表格式设计

　　护理记录单是护士对病情观察、所采取的护理措施及其效果、患者的反应等情况的客观文字记录，它是医疗记录的重要组成部分，也是护理教学、科研和解决医疗纠纷的重要依据[1]。以往本院护理病历主要通过文字描述记录患者的一般情况、入院诊断、护理查体和专科情况等，一方面，记录需要花费护士大量的时间，护士疲于应付，常有字迹潦草无法辨认的现象[2，3]。另一方面，护理记录的书写质量受护士文字组织能力的影响很大，常出现重点不突出、语句不通顺、用词不准确、主观感受和判断表达多等现象，还常有重要观察项目和已提供的护理措施漏记现象，一旦发生医疗纠纷，对医院提供的举证材料带来不利影响[4，5]。自2010年9月至今，本院根据内外、手术患者的不同特点，借鉴综合性医院的一些方法，重新设计了表格式入(转)科护理记录单、手术患者护理记录单和护理记录单续页，并在临床使用过程中根据实际情况不断改进，逐渐形成内容全面、记录简便、省时省力同时又能体现入院、手术和出院全过程的护理记录单，现报告如下。

　　1 表格式护理记录单的设计和制作

　　设计以护理记录“护理化”、体现内外科、手术患者不同特点、避免重复记录、简单易行的原则，选用A4印刷纸，纸页大小与病历纸页大小相符合，便于管理。包括入院患者护理记录单(内、外科)、手术患者记录单和护理记录单续页。所有表格式记录单均以填空的形式罗列患者的姓名、科别、床号、病案号、年份、具体时间、护士及护士长签名。

　　1.1 入院患者护理记录单(内、外科)

　　包括入(转)科患者护理记录单(内科)和入(转)科患者护理记录单(外科)，两个表格式记录单内容均包括入院基本资料、入科后评估、医嘱和健康教育四项内容。其中入科后评估中的“主要症状与体征”内、外科有不同点，其余均相同。

　　1.1.1 入科基本资料

　　包括入院时间，患者来自门诊还是急诊，由哪个科室转入，入科方式(步行、搀扶、拐杖、轮椅、平车)，入院时有无吸氧、生命体征、诊断、主诉或代诉。

　　1.1.2 入科后评估

　　1.1.2.1 一般情况

　　包括意识(清醒、嗜睡、模糊、谵妄、浅昏迷、深昏迷、昏睡)，精神状态(躁动、烦躁、萎靡、欠佳、平静、良好)，皮肤情况(完好、干燥、潮红、水肿、破溃、渗出、结痂、其他)，出血征象，缺氧征象，导管情况，引流管，瞳孔大小，对光反射，肌力，排尿方式，尿液性质，造瘘口，压疮，过敏史。

　　1.1.2.2 主要症状与体征

　　分内、外科不同,其中内科包括发热、头晕、头痛、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛、喘息、呼吸困难、乏力、纳差、心悸、心前区疼痛、贫血、桶状胸、瘫痪、皮肤瘀点瘀斑、黄疸、腰痛及其他;外科包括肿胀、疼痛、麻木、活动受限(障碍)、畸形、末端血运、末端感觉、末端运动程度及部位。

　　1.1.2.3 专科情况

　　需要护士以填空的形式，按照患者具体情况填写。

　　1.1.3 医嘱

　　包括护理等级，饮食，测生命体征、口腔护理、翻身叩背频次，心电监测，雾化吸入，吸痰，胃肠减压及其他补充，药物治疗(解热、镇痛、抗炎、溶栓、抗凝、扩容、降压、升压、止血、平喘、化痰、扩冠、强心、利尿、脱水、营养脑细胞和其他)。

　　1.1.4 健康教育

　　包括经治医生，责任护士，订餐时间，作息及治疗时间，环境，安全，等级护理，用药情况，特殊检查，功能锻炼，床单位物品摆放，治疗护理配合，卫生，陪护要求，饮食，营养，血尿便标本留取，着休养服，不许夜不归宿，知情同意书签写，防自伤，防跌倒，防坠床，防烫伤及其他。

　　1.2 手术患者护理记录单

　　包括术前准备与评估、术后病人返回病房接诊评估两项内容。

　　1.2.1 术前准备与评估

　　一般情况：包括生命体征，睡眠情况，皮肤情况;医嘱：包括抗生素皮试，麻醉药皮试，术晨(前)禁食禁水，是否备血，处置(胃管、导尿、灌肠、备皮、负压引流、石膏、牵引和其他)，静脉通路(留置针、浅静脉、深静脉)，穿刺部位(有无红肿、渗出)，预防用药(消炎、激素、溶栓、止痛、止血、解痉、抗凝、防栓和其他);健康教育：包括深呼吸、咳痰训练、床上排尿排便、着修养服、去卫生间和其他。

　　1.2.2 术后病人返回病房接诊评估

　　一般情况：包括麻醉方式(全麻、硬膜外麻醉、腰麻、臂丛神经麻醉、骶麻、局麻、局麻加基础麻醉和其他)，手术名称，返回病房时间，麻醉完全清醒时间，心电监测，止痛泵，意识情况，肿胀，静脉通路，穿刺部位，末端血运、感觉、运动情况，皮肤情况，引流管、尿管、胃管、空肠营养管、造瘘口、石膏、牵引、夹板情况，渗血、渗液情况;术后医嘱：包括等级护理、饮食及药物治疗;健康教育：包括预防肺内感染、预防压疮、预防深静脉栓塞、预防泌尿系统感染、术后教育、功能锻炼、用药指导、休息与活动和其他。

　　1.3 护理记录单续页

　　表格包括上下两部分，上半部眉栏处依次包括：日期，时间，生命体征，24h出入量，一般情况(意识/精神、饮食、睡眠和皮肤)，护理级别，专科护理，病情变化，护理措施及结果;下半部最底两行依次是出院、转院、死亡时间，病人去向(回家、转院、返回部队、转科或死亡)，健康教育(饮食指导、预防感冒、功能锻炼、用药指导、休息与活动、并发症预防方法、定期复诊和其他)。 除护理记录单续页外，上述表格各部分内容中，只需护士根据患者的实际情况在后面列出的选项上打勾即可，如遇选项中未列出的特殊情况，则可在“其他”选项后注明患者的情况。

　　2 效果自表格式护理记录单

　　应用于临床以来，提高了护理人员的工作效率，节省了记录时间，提高了护理质量，降低了护理人员工作强度和压力，使护士有更多的时间与精力为患者提供直接的护理服务，受到了临床护理人员与患者的广泛认可。

　　3 体会

　　3.1 有利于提高护理工作效率

　　表格式护理记录单基本以打勾和填空方式记录，避免了重复记录，大大节省了护士用于记录的时间，使护士有更多的时间用于临床护理和与患者沟通、交流，本院2010年9月开始在4个科室先行推行表格式护理记录单，比较描述式的患者书写记录平均单个病人缩短5min，真正做到整体护理理念所倡导的把时间还给护士，把护士还给患者，提高了护理人员的工作效率。徐梅岭等[6]对改进后的特护记录单的效果评价也证实了这一观点。区淑仪[7]对产科护理记录单进行了改进，结果也证明了表格式护理记录有利于节省护理记录的时间。

　　3.2 有利于提高护理工作质量

　　护理记录表格规范了护理标准，其中的备选项目为护士提供很好的工作提示，即使工作中对评估项目、基本的护理措施以及重要的观察指标有遗漏，在记录时也可以被提醒而及时弥补，使基本护理质量得到保证，不会因为护士工作能力或经验的不同而有太多的差异。这一优点已得到护理界许多同仁的共识[7，8]。

　　3.3 有利于提高护理文书书写质量

　　护理记录表格将统一与个性化结合，其中将同一疾病大部分需要评估的内容和需要提供的护理措施以备选项的形式体现出来，体现了护理质量的统一性;患者特殊情况和个性化的特点在“其他”选项中得以体现。备选项的又一个优点是以往需要文字书写的内容减少，避免了主观判断性文字，错字、白字、语句不通、字迹潦草等情况大大减少，护理文件书写质量得到提高。

【参考文献】
  　　1 《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故处理条例释义.北京：中国法制出版社，2002:80-84.

　　2 王虹，陈红宇，范植蓉，等.1213份出院病历护理记录缺陷分析及对策.护理学杂志，2004,19(9)：49-50.

　　3 李颖丽.实施《医疗事故处理条例》后护理记录书写存在的问题及对策.中国实用护理杂志(下旬版)，2006,22(2)：72-73.

　　4 冯光敏.护理记录书写中常见问题原因分析与对策.中国误诊学杂志，2007,7(2)：367-368.

　　5 李良君，万东升.护理记录涉及的法律责任探讨.中华护理杂志，2006,41(3)：247-248.

　　6 徐梅玲，陈正梅，云嵘.特别护理记录单的改进和应用.护理学杂志，2004,19(17)：3-5.

　　7 区淑仪.两种护理记录方式耗用时间的比较.国际医药卫生导报，2006,12(9)：91-92.

　　8 祝秋萍.表格式护理记录的创建与应用.中国护理杂志，2007,4(9)：105-107.