糖尿病患者社区随访管理的效果评价

【摘要】  目的 评价社区随访管理糖尿病患者的效果。方法 选取上海市莘庄社区某居委60例确诊糖尿病患者为研究对象，实施为期3年的随访管理，分析其随访效果。结果 随访管理后患者对糖尿病相关知识的了解有所增加，遵医行为逐渐提高，可有效控制血糖。结论 对社区糖尿病患者进行持续性的随访管理可有效控制血糖，减缓并发症的发生，提高患者的生活质量。

【关键词】  糖尿病;社区随访管理;效果评价

　　糖尿病是一组以血糖升高为特征的全身慢性代谢性疾病。由于该病难以治愈，易并发心脑血管病且死亡率高[1]。病人需要长期坚持药物及饮食、运动治疗，需要长期管理。良好的管理需要社区医生规范的定期随访。本研究对上海市莘庄社区某居委糖尿病患者60例实施为期3年的随访管理，取得效果做如下报告。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　选取上海市莘庄社区某居委2008年4月—2010年3月确诊为糖尿病患者64例实施社区随访管理。所有患者均符合2003年WHO提出的糖尿病诊断标准。在管理期间由于患者迁移、拒访等原因有4例终止管理，最终管理的患者60例，男38例，女22例;年龄47～87岁。

　　1.2 方法

　　1.2.1 糖尿病患者建管理卡

　　糖尿病患者管理卡的内容包括：个人编码、编号、 管理类别、 基本信息、 病例种类、 临床确诊时间、 空腹血糖、 餐后血糖、确诊医院、 并发症、 病例来源、 身高、糖尿病家族史、建卡日期、 责任医生、复诊者、 复核时间等。其中基本信息包括：病人姓名、性别、出生日期、职业、所在社区、所在居委、家庭地址、身份证、联系电话;并发症包括：肾脏病变、神经病变、血管病变、视网膜病变、皮肤感染等。

　　1.2.2 糖尿病患者随访管理方法

　　根据血糖和并发症的情况，对糖尿病患者分三组随访管理。一组：血糖控制不佳组，指血糖控制较差的患者，全年静脉血浆血糖控制在餐前4.4～6.1mmol/L或餐后4.4～8.0mmol/L(为理想控制)和餐前≤7.0mmol/L或餐后≤10.0mmol/L(为一般控制)水平的时间少于3/4的患者及静脉血浆血糖控制>7.0mmol/L或餐后>10.0mmol/L(为血糖控制较差)的患者，每月进行一次随访管理。二组：血糖控制良好组，指全年有3/4以上时间血糖控制在“理想控制”和“一般控制”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。三组：前期组，包括糖耐量减低(IGT)和空腹血糖损害(IFG)的患者，每6个月进行一次随访管理。每次随访根据每组每例患者的具体情况，采用门诊、家访和电话相结合的方式。

　　1.2.3 糖尿病患者随访管理内容

　　内容包括每次随访日期、病例种类、是否转型、测量血糖是否规律、血糖化验时间、血压、体重、腰围、臀围、临床表现、眼底检查时间、体力活动、活动时间、饮食情况、服药情况、用药种类、精神状况、实验室指标、参加健康教育活动次数、随访建议等。根据患者的临床情况和管理组别，为每例糖尿病患者制定个体化干预方案。随访时注重健康教育，让患者了解糖尿病相关知识，了解控制血糖的重要性和终身治疗的必要性，指导患者自测血糖了解病情，指导其掌握自我管理的技巧，督促改变不良生活方式，指导正确用药等。随访时强调遵医行为的重要性。随访时注意观察患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院做进一步治疗，直到病情好转。

　　1.3 糖尿病患者管理期间监测指标

　　一组：建议患者每个月进行1次血糖监测。二组：建议患者每3个月进行1次血糖监测。三组：建议患者每6个月进行1次血糖监测。其他监测指标：糖化血红蛋白每年不少于4次，尿微量蛋白、肾功能、血脂、心电图、胸片、眼底检查等每年不少于1次。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理和分析，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 糖尿病相关知识

　　随访管理后，患者对糖尿病相关知识的了解明显提高，差异具有显著性。见表1。

　　2.2 遵医情况

　　随访管理后，患者的遵医行为明显好转，差异具有显著性。见表2。表1 患者对糖尿病相关知识的了解比较表2 患者的遵医行为比较

　　2.3 血糖控制情况

　　随访管理后，患者血糖控制逐年改善，差异具有显著性。见表3。表3 患者的血糖控制比较

　　3 讨论

　　糖尿病是一种常见的慢性病，需要长期的、连续的和综合性的医疗卫生服务。饮食治疗、运动治疗、药物治疗、病情监测、防治知识教育及心理治疗是国际公认的治疗糖尿病金标准[2]。有资料显示，有些糖尿病患者对自身疾病有了初步认识和理解后，能定期来院复查，但随着时间的推移有些知识渐渐淡忘，个人的各项检查资料丢失或不齐全，造成无法对病人进行动态、连续而又有针对性的治疗和健康教育，从而影响了病情的控制[3]。本研究结果显示：在社区实施连续性糖尿病患者随访管理，可促进患者对糖尿病相关知识的了解，增强对疾病自我管理意识，改善糖尿病患者的遵医行为，有效控制血糖，减缓并发症的发生，提高患者的生活质量，值得进一步推广。

【参考文献】
  　1 陈先辉，蔡俊明.糖尿病患者医院与社区卫生服务中心双转诊进行连续性健康教育的效果评价.中国全科医学，2009,12(6)：1030-1031.

　　2 刘尊永，沈蔷，楚亚琴，等.300例糖尿病患者社区强化管理和治疗的疗效观察.中国糖尿病杂志，2002,10(3)：148-151.

　　3 简周红，黄行芝，李红，等.社区糖尿病的管理.CHINESE NURSLNG RESEARCH November,2008，22(11B):2998-2999.