游离皮瓣移植术的护理体会

【关键词】  游离皮瓣;移植术;护理体会

　　不同原因引起的皮肤软组织缺损，造成肌腱、骨、关节、大血管等组织外露，周围皮肤不能直接缝合覆盖，必须选用皮瓣修复。随着显微外科技术的不断进步，吻合血管的游离皮瓣移植术，能够缩短疗程，提高疗效，得到日益广泛的应用[1]。本科自2003年1月—2008年12月，开展游离皮瓣移植术17例，效果满意。现将护理体会总结如下。

　　1 临床资料

　　本组患者17例，男12例，女5例;年龄5岁～61岁，平均41.3岁。其中外伤13例，褥疮4例，选用背阔肌肌皮瓣7例，肩胛皮瓣6例，骨前外侧皮瓣4例。术后4例发生血管危象，经保守治疗后好转1例，手术再次探查后好转2例，皮瓣坏死后局部带蒂皮瓣转移修复1例。其余均成活良好，功能、外观恢复满意。

　　2 护理措施

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 心理护理

　　意外的伤残，使患者心理受到极大打击。同时患者对手术缺乏了解且担心手术失败，患者心理负担很重，普遍存在焦虑、恐惧等心理状态，从而导致血管收缩、心率加快、血压升高，对手术极为不利。因此，护理人员应做好思想工作，鼓励患者树立战胜疾病的信心，耐心解释手术的必要性，详细介绍游离皮瓣的优点作用以及术后固定与采取的体位，展示成功病例的术前、术后照片对比，消除恐惧心理，使患者积极配合治疗。

　　2.1.2 术前准备

　　常规作胸片、心电图、肝肾功能、出凝血时间等检查。减轻外伤患者疼痛，，给予积极的鼓励和安慰，也可遵医嘱适量使用镇痛剂。术前予以高蛋白、高维生素及高热量及无渣饮食，提高患者对手术的耐受性。训练患者床上大小便。告知吸烟可导致血管痉挛、造成移植物坏死，必须停止吸烟。术前3天禁止使用抗凝药物。供区在术前3 天用1∶1000的新洁尔灭溶液消毒，每日2次，并严禁在供区及受区进行血管穿刺，备皮时不能损伤皮肤的完整性。如发生供区皮肤有皮疹破溃或昆虫叮咬等及时通知医生，以便考虑是否能如期手术。术前做供区Doppler超声血流仪检查，受区行血管造影，明确血管通畅度，有无血管病变及血管变异。

　　2.1.3 病房环境

　　病房要求舒适、安静、通风良好，室温保持在22℃～25℃，湿度在50%～60%，做好消毒工作。病床要柔软舒适，并准备好抬高患肢的软垫。烤灯备用。因尼古丁可导致微血管痉挛，必须要求家属以及同病房的患者不要在病房里吸烟。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 全身情况的观察、护理

　　患者平卧，头偏向一侧，防止呕吐误吸引起窒息。由于手术时间长，术中失血、麻醉作用、饥饿、疲劳等原因，可使血压轻度下降，准确判断患者是否存在有效循环血量不足，如有存在必须及时纠正，防止移植皮瓣缺血、坏死。手术后血肿的吸收，可能导致体温稍升，脉搏稍快，3天后可自行恢复正常。如不恢复则应考虑是否有并发症的存在，因此术后严密观察生命体征直至正常。患者严格卧床休息7～10天，注意及时翻身，预防压疮的形成。

　　2.2.2 术后体位

　　患者绝对卧床，保持患处妥善固定制动，避免皮瓣牵拉和受压。具体体位根据患者不同的情况，选择尽可能舒适的体位。抬高患肢15～25cm，有利于静脉及淋巴回流，减轻皮瓣及患肢水肿。防止皮瓣受压，以避免血管痉挛导致皮瓣缺血性坏死。告知患者体位放置的重要性以保证移植物的成活。有些患者术后因体位不当可导致腹胀和便秘，应及时处理，避免因用力排便和反复变换体位而诱发血管危象[2]。

　　2.2.3 末梢循环的观察

　　观察方法：(1)皮肤颜色观测，颜色偏淡、偏白为动脉供血不足，颜色偏紫为静脉回流不畅。(2)皮肤张力观测：张力过低，无弹性为动脉供血不足，张力过高，肿胀剧烈为静脉回流障碍。(3)毛细血管回充盈时间观测：用棉棒或指床压迫移植皮肤呈现苍白，压迫物移去后皮肤色泽应在1～2s内转红润。慢为动脉供血不足，快为静脉回流障碍。(4) 温度：在室温25℃时，正常皮温应在33℃～35℃，如皮瓣的温度比邻近皮肤低2℃～3℃说明有血循环障碍，须及时处理。(5)血管超声多普勒检测：探测动脉血管脉动与静脉血流啸叫。

　　2.2.4 药物应用

　　本组患者术后常规使用扩血管、抗凝等药物。必须注意：应用全身扩血管药物如妥拉苏林、罂粟碱可引起恶心、呕吐等症状;抗凝药如低分子右旋糖酐，有可能发生稀释性贫血及过敏现象，用药时要控制使用时间及剂量，速度要慢，输注时应密切观察患者的反应，有不适时应及时处理;肠溶阿司匹林、潘生丁要在饭后30min后口服，以减少对胃肠道的刺激[3]。

　　2.2.5 康复期护理

　　术后功能锻炼应在创面愈合后开始，拆线后循序渐进进行受区功能锻炼。防止烫伤、冻伤，不吸烟熬夜，注意饮食。定时门诊复诊，如移植区有红、肿、痛等异常感觉应及时来就诊。

　　3 讨论

　　游离皮瓣移植术后病情千变万化，其中最严重的并发症是发生血循环障碍，其中大部分发生在24h内，术后3天血管危象的发生率是较为少见的。因此，对皮瓣进行细致的观察，做到早期发现、早期处理，绝大多数的血循环障碍是可纠正的。保守治疗30min后病情无明显好转者，应果断手术探查，避免血栓形成等严重后果。认真做好各项术前准备，术后合理的体位，严密观察皮瓣的血循环情况，积极有效的抗炎、抗凝等治疗，及时解除患者的疼痛，避免寒冷刺激，对保证游离皮瓣移植成功非常重要[4]。

【参考文献】
  　　1 王炜.整形外科学.杭州：浙江科技出版社，1999：263-291.

　　2 郭梅菊.游离皮瓣移植的围手术期护理.护理与康复，2006，10(1)：27-28.

　　3 余贵菊.血管吻合术后的观察与护理.护士进修杂志，2006，2(21)：192.

　　4 李霞，仲崇华，唐伟燕，等.游离皮瓣移植修复组织缺损77例护理体会.齐鲁护理杂志，2007，13(24)：49-50.