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【摘要】 总结对5例盆腔脏器膨出行改良盆底重建术患者的观察与护理，包括心理护理、术前准备，术后病情的密切观察、导管护理、并发症、合并症预防护理及出院指导。认为加强围手术期护理是盆底重建手术顺利的重要保证。
【关键词】 Prolift;脱垂;盆底重建术;护理
随着社会的进步和发展，人类进入老年化社会，盆底损伤和机能退化造成的盆底脏器脱垂包括膀胱及阴道前壁膨出、子宫及阴道穹隆脱垂、阴道后壁及直肠膨出是中老年妇女的常见病，严重影响女性的健康和生活质量。 据统计，绝经后的妇女是盆底脏器脱垂的易患人群 [1]，传统术式为：经阴道子宫切除术、阴道前后壁修补术等。但传统手术存在以下问题：(1)易复发，特别是经阴道手术，使阴道失去支持韧带;(2)使阴道明显缩窄，影响功能，使患者丧失部分或全部性生活的条件;(3)术后阴道的不适和疼痛。2004年法国的Cosson提出了全盆底重建术，采用Prolift TM在前、中、后部各2根悬吊带，经定位穿刺导入后分别对患者膀胱、阴道前壁和后壁进行悬吊固定，起到修复和重建作用[2]。本院2011年4月行Prolift TM全盆底重建5例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年4月全盆底重建术5例，年龄45～68岁，平均55岁。病程2个月～10年。主诉：会阴区肿块或肿物脱出或异物感、摩擦等症状;在咳嗽、打喷嚏、大笑和(或)持久行走后等腹压增加时出现尿液不自主流出现象。阴道前后壁膨出5例，其中中度4例，重度1例，伴子宫脱垂Ⅰ度3例，伴子宫脱垂Ⅱ度2例，张力性尿失禁1例，合并高血压及心房纤颤1例。
1.2 手术方法
预先裁剪聚丙烯网片系统，利用网片替代受损的盆底筋膜组织，经阴道分别加固阴道直肠隔、盆底筋膜、膀胱阴道周围韧带，对过于松弛的组织进行修补、子宫悬吊，重建盆底组织结构。
2 结果
5例中，治疗成功率100%，手术时间80～95min，平均85min;术中出血50～100ml,平均80ml。术后24h取阴道填塞的纱布卷，术后2～3天拔出尿管，患者自行解小便，大便正常，无阴道出血及血肿，无感染、吊带侵蚀等严重并发症。
3 护理
3.1 心理护理
全盆底重建术是一种新型的经阴道手术, 医护人员应在手术前向患者及家属介绍Prolift应用的方法及手术效果, 其优点是创伤小、手术时间短、术后恢复快, 虽然手术费用较传统手术费用高, 但不易复发, 直接解决了女性患者在生活、工作上的不便, 提高生活质量[3]。管床医生和责任护士要多关心患者,打消患者顾虑,树立战胜疾病的信心。
3.2 术前护理
3.2.1 完善术前检查
术前查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、尿常规、尿培养、 肝胆B超、心脏彩超、X线摄片，必要时进行尿流动力学检测及残余尿测量等。
3.2.2 饮食及肠道准备
术前5天无渣饮食，术前2天半流质，术前1天流质。术前下午给予甘露醇口服导泻。术前晚20：00给予清洁灌肠，术前21：00给予舒乐安定1mg口服，保证睡觉。
3.2.3 皮肤准备
术前1天外阴备皮，上至脐孔以下，下至会阴肛门， 两侧至大腿上1/3处。脐周用棉签蘸少量松节油清洗。
3.2.4 阴道准备
绝经患者术前5天用1%乳酸擦洗阴道、欧维亭涂擦宫颈、 穹隆、阴道黏膜及脱垂部分溃疡面，隔日1次，保持脱垂部位的回纳， 指导患者避免使用腹压，穿宽松全棉内裤， 保持会阴清洁干燥， 溃疡愈合后方能手术;术前2天碘伏阴道擦洗， 每日1次，未绝经患者术前3天碘伏阴道擦洗， 每天1次。
3.2.5 安全护理
护理人员应确保患者身心安全， 特别是老年人对环境的适应和反应能力减退，需做好各方面的防范措施： 保持地面干燥， 患者鞋底应防滑，卫生间及走廊有扶手;指导患者起立动作宜慢， 尤其是睡醒后，最好同时用手扶桌或墙， 防止眩晕或体位不稳致摔倒和外伤;服泻剂后腹痛、 腹泻情况，防范脱水;清洁灌肠时， 注意灌肠量及速度，灌至患者有便意后保留3～5min排便，同时观察患者面色、反应，有无呕吐、大汗淋漓、心率减慢等过度刺激迷走神经的症状， 一旦发生立即暂停灌肠，嘱患者卧床休息，监测心率， 心率过低者通知医师对症处理;卫生间设呼叫系统，灌肠后由专人陪护、搀扶，防意外;注意用简明的语言与患者沟通，视患者掌握程度加强宣教，使患者能尽量配合治疗。
3.3 术后护理
3.3.1 会阴部切口的护理
术后24h内密切观察会阴部及臀部穿刺口有无渗血、血肿等情况。术后30min、1h记录会阴垫的出血量，如无出血，改为2h观察1次。同时，为防止会阴穿刺点感染，术后第1日开始用0.5%活力碘行会阴冲洗,2次/天,冲洗后更换穿刺口敷料。密切观察臀部切口缝线处有无红肿等异常表现，注意保持局部皮肤清洁、干燥。5例患者术后无切口感染发生，有1例患者出现臀部穿刺口处渗血情况，及时通知值班医生，给予换药及更换敷料。
3.3.2 导尿管的护理
术后通常留置导尿管 2～3天, 应保持导尿管通畅、 固定牢靠, 观察尿色尿量,每日更换集尿袋。 鼓励患者多翻身, 多下床活动,下床时防止尿袋位置高过膀胱以免尿液倒流引起逆行感染。 拔尿管后督促患者多饮水早解小便, 若出现轻度尿路刺激征, 指导患者精神放松并口服三金片3粒, 每日2次。再次留置导尿管者应严格无菌操作, 夹闭尿管每2h开放1次,锻炼膀胱功能,必要时行膀胱冲洗。通过护理干预无一例尿潴留发生。
3.3.3 促进肠功能恢复护理
术后6h后指导患者每2h翻身1次, 术后第1天可给予薄荷水100ml病人分次口服促进肛门排气或对肠胀气的患者给予开塞露40ml塞肛。5例患者术后第1日均排气，肠功能恢复良好。
3.3.4 疼痛的护理
疼痛作为第五项生命体征日益受到重视，术后患者可能出现盆底紧绷感、疼痛, 可适当应用止痛药, 如双氯酚酸钠栓肛塞,可以缓解痛。若不能耐受疼痛的患者可给予PCA镇痛泵，镇痛效果良好(护士要严密观察使用镇痛泵的老龄患者，夜间注意观察患者呼吸频率及节律)。
3.3.5 饮食与活动
术后6h进无糖流质、肛门排气后进半流质, 术后3天进易消化普食。饮食原则以高蛋白、高纤维素为主,以防便秘,以免影响手术效果。术后48h后鼓励患者下床轻微活动, 防止下肢静脉血栓形成。
4 并发症的预防及护理
网片最常见的并发症为侵蚀和感染，发生率约为1.7%[ 4]。阴道后壁置入网片并发症的发生率高于前壁置入网片，主要并发症有直肠损伤、便秘及会阴疼痛。术后细致观察阴道流血、流液情况及会阴护理尤为重要;后壁网片修补及全盆底重建术患者注意有无里急后重感、肛门疼痛、血便、会阴疼痛等症状、体征，及时与手术医生联系;术后5天鼓励高纤维素饮食，防止便秘及使用腹压，使网片尽快与周围组织相容。下肢深静脉血栓阴式手术截石体位，下肢血循环易受影响，中老年妇女因雌激素水平下降，血液黏滞度上升，部分患者存在高血压、高血脂、动脉硬化等高危因素，观察患者尿量、尿色、出汗程度、有无功能性体液不足、下肢感觉异常(酸胀感)、下肢活动障碍、下肢肿胀等症状，调节饮食及输液量及速度，避免血液浓缩;如无特殊情况，按术后活动程序进行。如因病情延迟活动进程者,加强床上主动及被动活动。出院指导：指导患者术后1个月、以后每3～6个月随访1次;禁房事、盆浴3个月;保持大便通畅、避免使用腹压;指导患者和家属保持会阴清洁，盆底肌肉锻炼，有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩， 提高盆底肌力。
5 讨论
Prolift应用全盆底重建术是近年来发展起来的治疗女性盆底功能障碍的微创术。它具有创伤小、出血少、疗效确切、不易复发的优点, 解决了中老年女性患者的痛苦, 提高了生活质量, 恢复了患者的自信心。女性盆底重建外科正逐渐成为一门新兴学科, 在国内进展较快。开展此项手术不久,主要根据患者情况制定个体化的护理计划, 此类患者主要以中老年人为主且多合并内科疾病, 因此有效的心理护理非常重要, 重视术前、术后护理使患者安全度过围手术期, 病愈后教会患者自我护理的方法, 以提高生活质量。
【参考文献】
1 戴力扬.脊髓型颈椎病的病因病理.中国矫形外科杂志，2005,13(24)：1899-1901
2 宋岩峰. 老年妇女盆腔器官脱垂的诊断和治疗进展中国实用妇科与产科杂志，2007，23(11)：827-829
3 李怀芳, 董晓文.聚丙烯网片在女性全盆底功能重建中的应用. 中国实用妇科与产科杂志, 2007, 23(8): 602-604.
4 Fox SD， Stanton SL.Vault prolapse and rectocele：assessment of repair using sacral copopexy with mesh interposition .Bjog，2000，107：1371-1375