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【摘要】 目的 探讨 RICU人工气道患者意外拔管发生的原因及护理对策。方法 通过对8例RICU患者人工气道意外拔管的临床资料进行回顾性调查与分析。结果 发现人工气道意外拔管的发生与缺乏对人工气道准确地评估、有效地固定、镇静剂使用不足、未使用适当的肢体约束及护患沟通不良、人力不足等因素有关。结论 加强人工气道管理，细化交接班流程，准确评估人工气道，对清醒患者采取相关宣教、适当应用镇静剂、及时有效使用约束带等措施，可使意外拔管的发生率下降。
【关键词】 RICU; 人工气道; 意外拔管;人工气道评估单; 护理
人工气道意外拔(脱) 管是指患者未经医护人员同意及未符合拔管指征自行拔除气管插管(气管套管)或气管插管(气管套管)不慎脱落，为重症监护病房 (ICU)的常问题之一，意外拔管的发生率为10.8%[1]。 自行拔管可造成气道损伤、气道塌陷、呼吸停止、病情加重危及患者的生命。本科自2003年9月—2010年12月发生意外拔管8例，笔者对临床资料作回顾性调查，就意外拔管的发生原因、发生时间及护理对策进行总结，现报告如下。
1 临床资料
本科自2003年9月—2011年8月共收治建立人工气道患者420例，发生8例意外拔管，4例经口气管插管，2例经鼻气管插管，2例气管切开，8例均为男性，年龄28～88岁，平均年龄(50.17±2) 岁。插管时间14～180天 ，平均23天。意外拔管后患者仍需机械通气立即再插管者2例，予以PSIMV模式呼吸机辅助通气，2例患者脱管后予以无创机械通气(模式：SPONT)，4例予以氧气吸入，病情稳定无须再插管。意外拔管时患者意识清醒者4例(50%) ，意识模糊者3例(37.5%)，意识不清者1例(12.5%)。
2 意外拔管的原因分析和护理对策
2.1 原因分析
2.1.1 舒适度的改变
建立人工气道行机械通气后,患者的活动受限，舒适度发生改变。如：人机对抗、口干、口渴、口鼻分泌物多、睡眠障碍、疼痛等内源性应激源;吸痰、物理约束、噪声等外源性应激源;不能说话、缺乏信息、医护的服务和探视制度等人与人之间的应激源，以及吸痰过程中的窒息感是患者最痛苦的因素,常引起剧烈的呛咳。以上因素导致患者烦躁、焦虑、身体不适等痛苦[2]。本组1例因无法耐受强行拔管。
2.1.2 患者意识模糊，躁动不安
躁动与意识模糊、谵妄是引起患者自行拔管的重要因素，谵妄状态的患者清醒期与谵妄交替出现，昼轻夜重，夜班护士忽视拔管的可能而未进行有效约束，导致患者拔管[3]。本组8例次意外拔管患者中有3例次均发生于意识模糊、躁动不安、谵妄的状态下。
2.1.3 缺乏有效的沟通与宣教
气管插管患者语言交流障碍，其需求得不到及时满足，加重了焦虑不安的情绪。当身体出现不适时不断扭动躯体以致出现脱管,或故意吐管、拔管以表达不满或以期引起医护人员的注意。本组1例虽经镇静、约束与有效固定，但患者仍反复挣扎坐起导致不完全脱管。
2.1.4 缺乏充分的镇静
本组6例因镇静剂量不足而发生意外拔管 (75%),气管插管或气管切开后鼻腔或口腔异物存在感到不适，加上导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫，使患者疼痛难忍，同时失音使护患交流障碍。因此，难以接受和耐受气管插管,如不予持续镇静可导致自行拔管。临床医生并不赞成RICU患者完全镇静，因其影响对患者意识的判断及抑制患者的呼吸功能。因此，要达到最佳的镇静效果需要护士严密的监护与判断。
2.1.5 缺乏有效的约束
对于清醒且烦躁的患者,尽管肢体已约束,但能通过移动躯体摇晃头部、摩擦床沿而致脱管，或通过挣脱约束带而拔管，护理人员应提高警惕。本组1例患者因未约束而自行拔管，6例患者因约束不当而拔管。
2.1.6 缺乏有效的固定
长期带管患者面部的油渍、汗渍可使胶布粘性减弱，易发生脱管危险。患者剧烈咳嗽、吸痰过程中导管固定不牢、护理人员翻身不当、气囊压力不足、长期带管气道松弛、窦道形成也可使插管脱出。本组2例气管切开患者因长期带管窦道形成，加上固定不紧在翻身及咳嗽时不慎脱出。
2.1.7 意外拔管的高危时段
8例脱管患者均发生在夜间。该时段值班人员相对较少,1 名护士要照顾多位患者，照顾时间相对减少。而且,大脑皮质在夜间一般处于抑制状态,中枢神经敏感性降低,故夜间患者睡眠时易出现神志恍惚，躁动现象，容易发生意外脱管。
2.1.8 缺乏对人工气道及时准确的评估
本组8例均未建立人工气道评估表,未对人工气道固定松紧度、气囊压力、管道的位置及患者配合程度、镇静程度、约束情况等进行详细准确的评估，从而发生意外拔(脱)管。
2.2 护理对策
2.2.1 有效交流与健康宣教
插管前医护人员应主动向患者或家属讲解插管(或切开)的目的、必要性及可能产生的后果，消除患者紧张心理。插管带来的沟通障碍，护理人员应鼓励患者通过摇铃、手势、书写、 点头、摇头、 面部表情、肢体语言等表达需要。做好撤机前的心理护理，鼓励患者坚持到底就是胜利，防止患者迫不及待自行拔管
2.2.2 充分镇静
长期留置人工气道患者,若神志清醒且烦躁不安，应遵医嘱给予得普利麻或咪唑安定等药物镇静，必要时可两药合用，以减轻疼痛不适感，同时减少呼吸肌做功。适当的镇静治疗可以使患者舒适安全,减少痛苦，可以减慢心率、降低血压、减少机体能量消耗，有利于患者治疗与康复[4]。应用镇静剂后仍不能放松警惕，需2h评估1次镇静效果，以便医生及时调整镇静药物剂量。术后患者如有创口疼痛应及时给予止痛处理。
2.2.3 合理选择插管方式
一般经鼻气管插管比经口气管插管痛苦小，自己拔管可能性小， 必要时可在纤维支气管镜下将经口气管插管改经鼻气管插管，需长期带管者可考虑气管切开。
2.2.4 有效固定人工气道
本科于2010年10月—2011年8月均采用经后脑勺交叉缠绕固定法，目前暂未发生意外拔管及面部皮肤过敏。材料：3M丝绸胶布一卷，勿剪断;经口插管时加一根牙垫。方法：先在插管外露端做个记号,测量外露长度,胶布在导管外露端缠绕半圈紧贴面颊从耳廓上方经后脑勺绕过至另一边的耳廓上方回到导管处交叉后，再从耳廓下方经脖子绕至对侧，最终固定于气管插管处。本法的优点是：(1) 固定牢固，避免长期带管患者因面部的油渍、汗渍、分泌物等使胶布粘性减弱，而导致管道脱出;也可避免患者的暴力与撕扯导致管道脱出。(2)固定方法简单方便。(3)外观清楚美观。(4)丝绸胶布材质好，不易过敏。
2.2.5 有效的约束
对于清醒且烦躁的患者,如有拔管倾向，应采取适当有效的约束限制活动,从而防止拔管的发生。本科自制约束式手套，先用约束带固定四肢，并加手套固定，必要时约束上半身躯体;约束时手腕的松紧度要适宜，经常检查约束带有无松散。约束带固定床沿位置不能离头面部太近，尽量往床尾固定，避免患者上半身坐起自行拔管，同时不能轻易相信患者而解除约束带。
2.2.6 规范护理操作,及时轻柔吸痰,保持呼吸道通畅，减轻患者的痛苦
吸痰前充分给氧，选用质地柔韧的硅胶吸痰管，管腔粗细适宜，掌握熟练轻柔的吸痰技术,将吸痰造成的痛苦减少到最低限度。严格遵守操作规程，搬运及翻身过程中合理固定插管,管道随身而动,避免人为的拔管。动态掌握病情及拔管指征，如病情许可及时建议医生给予撤机、拔管。
2.2.7 预见性护理[5]
预见性护理即超前护理，对于建立人工气道患者,其主要方法是对患者及人工气道进行及时准确的评估。本科现采用自制式人工气道评估单，每2h评估1次，评估内容包括：患者的意识、配合程度、镇静剂使用情况、导管固定情况、气囊压力、约束情况、导管插入深度等。每位人工气道患者床旁均配备一套急救盒(八个一：简易呼吸器、止血钳、剪刀、同型号气管导管或气切套管、吸痰管、鼻氧管、无菌手套、注射器)，以备意外拔管时的紧急处理。
2.2.8 加强专业技能学习
本科每月开展安全护理及专业技能学习。总结本月有无意外拔管发生，并分析讨论意外拔管的原因、具体过程，制定有效防范措施及意外拔管的紧急处理流程。一旦发生意外，立即开放气道简易呼吸器紧急处理。如患者呼吸急促、SaO2 进行性下降，通知麻醉科行紧急气管插管[6]。每个护士学习并模拟演练。当事人记录拔管经过，上报专科总护士长及护理部，加强工作人员责任心。
2.2.9 合理配置人力资源,弹性排班
由于本组病例意外拔管均发生在夜间,本科根据RICU患者病情情况,增加夜班人数或增加一个早晚班等,合理安排人力,弹性排班。
3 小结
针对人工气道意外拔管这一现象，我们通过回顾性调查，找出原因并采取积极有效的护理对策，使意外拔管的发生率下降至1.9%，减少因意外拔管造成患者的痛苦或死亡，树立护理人员预见性护理意识，提高了临床护理质量。
【参考文献】
1 王晓弥，沈富女.气管插管患者非计划性拔管的原因分析和对策.中华护理杂志，2001,35(3):433-434.
2 宋瑰琦， 冯影. ICU患者气管置管意外脱管分析.护士进修杂志,2001,16 (2) ：146-147.
3 马淑卿,马秀琴.ICU机械通气患者意外拔管脱管原因分析及防护措施.河南外科学杂志，2008，14:37.
4 黄艳，古雪秋.ICU患者镇静治疗的观察及护理.当代护士，2007，10：29.
5 沈梅芳.预见性护理在防止气管插管意外拔管中的应用.中国基层医药，2002,9(10):952.
6 朱忠琴，管军，董浩芬,等.人工气道患者意外拔管的原因分析及护理对策.解放军护理杂志，2003,20(7):63-64.